讲者：范红娜

 

病例摘要

—— Case profile ——

手术麻醉过程

—— Operation anesthesia process ——

8:20   患者入室，血压（BP）146/83 mmHg，心率（HR）73次/分，呼吸（R）18次/分。心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO  ₂  ）、体温、BIS监测、左桡动脉穿刺、右颈内静脉穿刺。

9:00   麻醉诱导：  给予右美托咪定40 ml/h 10 min，盐酸戊乙奎醚0.5 mg，地佐辛4 mg，丙泊酚120 mg，舒芬太尼30 µg，罗库溴铵50 mg。  麻醉维持：  瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚，0.01%去氧肾上腺素、0.002%去甲肾上腺素，甲强龙40 mg，氯化钾1 g。

17:15  手术结束，倒尿时颜色正常。

17:35   拔除气管导管，患者寒战，给予曲马多40 mg。

18:15  患者送回病房，尿管中有少量“血尿”，未予处理。

术中血气分析（回病房前）

手术历时8 h，术中输液7534 ml，乳酸林格氏液4400 ml，琥珀酰明胶1000 ml，红细胞（RBC）1500 ml，自体血634 ml，失血2800 ml，尿量1200 ml。

 

 

术后病情变化

—— Postoperative changes ——

手术当日：冷沉淀8 U，RBC 500 ml，白蛋白10 g。  

 

术后第1天：血清肌红蛋3455.2 ng/ml、血清尿素9.53 mmol/L ↑、血清肌酐199.99 µmol/L、血小板68×10⁹/L ↓、血红蛋白103 g/L ↓。总入量2290 ml，总出量1550 ml，引流1380 ml，尿量170 ml，呋塞米40 mg，白蛋白10 mg。  

 

术后第2天：血液透析科会诊建议连续肾脏替代治疗（CRRT），血清肌红蛋2239 ng/ml、血清尿素17.4 mmol/L ↑、血清肌酐476.28 µmol/L ↑、血小板38×10⁹/L ↓、血红蛋白71 g/L ↓。总入量3250 ml，总出量1630 ml，引流880 ml，尿量750 ml。患者转入急诊ICU，RBC 400 ml，新鲜冰冻血浆（FFP）310 ml，呼吸困难。CT、双肺水肿及肺不张气管插管。

 

术后第3天：血清肌红蛋1540.9 ng/ml ↑、血清尿素14.86 mmol/L ↑、血清肌酐518.84 µmol/L ↑、血小板10×10⁹/L ↓、血红蛋白94 g/L ↓。持续CRRT治疗。  

 

术后第5天：血清肌红蛋868.4 ng/ml ↑、血清尿素5.27 mmol/L ↑、血清肌酐245.94 µmol/L ↑。双侧胸腔积液，持续CRPT治疗。  

 

术后第7天：血清肌红蛋188.8 ng/ml ↑、血清尿素7.51 mmol/L、血清肌酐190.27 µmol/L ↑。总入量2960 ml，总出量1420 ml，超滤1170 ml，尿量250 ml，AKI少尿期脱机回病房，持续CRRT治疗，碱化尿液。  

 

术后第23天：血清尿素11.91 mmol/L ↑、血清肌酐169.41 µmol/L ↑，血液透析科停CRRT，患者要求出院。  

知识延伸

围术期急性肾损伤的主要机制：①肾毒性。②尿路梗阻。③血流动力学介导的急性肾损伤。④损伤相关分子模式引起的炎症和梗阻。

该患者未使用具有肾毒性药物，无发生尿路梗阻。考虑是否是血流动力学介导的AKI，当术中平均动脉压（MAP）低于60 mmHg超过20 min，低于55 mmHg超过10 min时，术后Ⅰ期AKI的风险增加。该患者术中急性大出血时，MAP处于60 mmHg左右，加深麻醉时血压低于55 mmHg，时间8 min。还考虑是否是损伤相关分子模式引起的炎症和梗阻导致AKI，通过溶血全项检查，结果全部呈阴性，不是血红蛋白尿。通过实验室检查，发现是肌红蛋白尿。

横纹肌溶解综合征是由于肌肉损伤引起横纹肌破坏和崩解，导致包括肌酸激酶、肌红蛋白、醛缩酶、乳酸脱氢酶及电解质等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环的一组临床综合征。横纹肌溶解分子机制是受损骨骼肌的破坏，肌酸激酶（CK）是其诊断的金标准，CK在前12 h升高，3~5天可恢复基线，若CK值大于5000则易发生AKI，而血肌酐和血尿素氮值是肾损害的晚期标志。

根据《预防横纹肌溶解引起的急性肾损伤- DASAIM/DSIT临床实践指南》建议：①早期液体复苏，而非晚期；②使用晶体而不是胶体；③碱化尿液；④不主张用除甘露醇外的利尿剂（包括袢利尿剂）；⑤除非有明显的症状，不纠正低钙血症，避免加重钙超载；⑥血液透析。但该指南证据质量很低。

2018年《围手术期急性肾损伤新进展》指出：术前及术中，建议麻醉医生应该在预防和治疗血容量不足和纠正贫血方面优化患者生理条件时，必须避免术中低血压的发生，即使是短时间的低血压也与AKI风险增加有关，改善血流动力学、恢复循环容量、加强血流动力学监测、避免肾毒性药物和高血糖，强调发现术中少尿的重要性。

AKI目前无有效治疗药物，关键在于“防”和“早”，预防可以预防的问题，处理可以处理的问题，如果可以再麻一遍，可以通过以下几方面进行完善：

1.麻醉医生加强监测SVV、出入量/小时；加肌松药分离肌肉；注意保温、防止寒战；输血和容量治疗；避免术中低血压；避免肾毒性药物、高血糖；远程缺血预处理（PIPC）；发现问题不可怕，早诊断、及时治疗。

2.术中尿常规、CK、早诊断、早治疗、并发症得到控制并最小化。

3.提醒外科医生注意手术时间（>7 h）、注意止血带时间（>1 h）、注意创面保护，防止电刀损伤、注意漫化，防止大面积肌肉干燥。

4.目标：200~300 ml的尿量；早期液体复苏：晶体液（前6 h）；碱化尿液（尿液pH >6.5，血液<7.5）；血液透析；不主张使用除甘露醇以外的利尿剂。