法庭上，医患拿出来两份不一样的病历！

2021-06-28 急诊医学资讯

诉讼中，先后两家司法鉴定中心均以“病历病案不完整、病历病案不一致”为由退回，不予鉴定。

案情简介

患者孙婆婆（75岁）因“头痛5天，外院诊断脑膜瘤2天”到市医院住院治疗，入住肿瘤病区，初步诊断为脑膜瘤、2型糖尿病；院方给予完善相关检查，行颅脑MRI检查，给予甘露醇脱水、降颅压等治疗。5天后因“休克、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高血钾症、电解质紊乱、低钠血症、低钙血症、高磷血症”转入ICU。住院一个月后患者办理了出院手续，并签订协议书一份，载明“医生告知患者目前处于昏迷状态，病情危重，随时可能死亡。医院同意预先支付给患者5万元，患者家属同意于出院当日24时前将患者带回老家，在回家途中患者发生所有的意外情况由患者负责；患者出院后，医院积极配合患方进行医疗事故鉴定，如医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过错，经法院判决确定责任后，医院给患者的赔偿费用中应扣除医院先期给患者的5万元。”等内容。患者出院后当日即死亡，医患双方共同封存了部分病历。

家属认为，市医院存在术前准备时用药不当和医院处理突发情况不及时等过错，造成患者无法救治最终死亡的不利后果，诉至法院要求医院赔偿各项损失共计36万。

法院审理

诉讼中，先后两家司法鉴定中心均以“病历病案不完整、病历病案不一致”为由退回，不予鉴定。

法院查明病历存在以下问题：1、患方在医院自助打印机处打印的颅脑MRI检查的影像科诊断报告，显示诊断提示第一项为“左顶部异常强化影，多考虑脑膜瘤并瘤卒中”，而医院提交的完整病历显示，该份报告单中诊断提示第一项为“左顶部异常强化影，多考虑脑膜瘤伴瘤内钙化”。2、封存病历中样本号为007号的检验报告单，显示患者检验项目透明度的结果为混浊，而医院提交的完整病历中同一检验报告单，显示检验项目透明度的结果为稍混。3、封存病历中样本号为006号的检验报告单显示患者卡式血型抗体筛查为弱性性（+-），而医院提交的完整病历中同一检验报告单中显示患者卡式血型抗体筛查为阴性（-）。另外，医院还存在未按照医嘱进行输液，患者最初入住的为肿瘤科，但医嘱记录单和护理记录单上均入住的为重症室等问题。

一审法院认为，目前不能排除医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，且鉴定意见无法做出的原因也在于医院提供的病历存在问题，推定医院在患者的诊疗过程中存在过错，对患者的死亡承担全部责任，判决医院赔偿患方死亡赔偿金、丧葬费、护理费、精神损害抚慰金等共计30余万元。

医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷案件适用“谁主张谁举证”的原则。患者要求医疗机构承担赔偿责任的，须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为存在过错等要件承担举证责任。患方应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。如果患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，应当依法向审理法院提出医疗损害鉴定申请的，通过鉴定来实现举证责任。如果医疗机构主张自己不承担责任，也应当就其抗辩事由承担举证证明责任。

审判实践中，医疗损害鉴定意见往往是人民法院认定医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的关键证据。而委托鉴定，则应当向鉴定机构提供真实、完整、充分的病历等鉴定材料，且要对保证鉴定材料的真实性及合法性；如果鉴定机构发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鉴定机构都会做退鉴处理。本案中，患方提供了医患双方共同封存的部分病历以及自助打印机上打印的影像科诊断报告等病历材料，已经完成了初步的举证责任。而医方提交给法院的包括患方提交病历材料证据在内“完整病历”，与患方打印的病历材料不一致，也与封存的部分病历内容存在多处差异，医方没有证据证明其不存在过错，在鉴定机构无法依据病历作出医疗损害鉴定意见的情况下，法院才据此认定医方存在伪造、篡改病历资料的过错，判令医方承担全部责任。

医疗纠纷发生后的病历复印封存制度，具有证据保全的性质。发生医疗纠纷后需要封存或者启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，可以对已经完成病历进行先行封存，待病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。在医疗机构申请封存病历的时候，一定要告知患者或者其代理人共同实施病历封存，不能单方进行。在出现患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的时候，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。因此，医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，如发现有漏封病历，应及时联系患方进行封存，即使患方拒绝封存，医疗机构也可在公证机构的见证性完成封存。本案中，双方在共同封存了部分病历之后，医方并未联系患方封存剩余病历，可见本案医方的病历管理制度存在较大的疏漏，病历封存的程序并不规范。

发生医疗纠纷后，及时的封存病历、器械、药物等证据，既可以保障患者的合法权益不受侵害，也可以避免医疗机构因为病历材料问题所带来的诉讼风险，同时作为医疗机构也应当建立有效的病历资料管理的规定，制定封存病历资料的预案，有效的避免因病历资料缺失灭损等风险所导致的类似本案举证不能，被推定过错而承担全责的法律风险。

本文系医法汇根据真实案例改编

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