主要诊断编码选择规则及其案例解析

2021
06/23

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艾登病案
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详解主诊选择规则,分析案例,罗列要点!

此前,我们分享了来自病案老师的投稿→(含练习题)主要诊断选择的“十七条半”原则与24号文件的对应关系,一些读者表示对其中内容理解有困难,小编特地去找了培训的内容,整理了这篇文章,希望结合案例来看,能够帮助老师们理解,对老师们的编码工作有所帮助。

注:本文内容来自【辽宁省病案管理质控中心-“主要诊断选择”专项编码培训会】北京大学人民医院黄锋教授——主要诊断编码选择规则。艾登病案仅做整理分享。


下面来看看具体有哪些原则吧!


主要诊断编码的基本原则


1、医师依据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号)中的主要诊断定义和选择原则选择主要诊断,在此基础上,编码员依据该规范第二十五条开展主要诊断编码工作,即:“编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。”
2、编码时,符合《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中的主要诊断选择原则的编码原则施用,优先于《疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本》第二卷中有关主要情况的编码原则。
3、住院病案首页的诊断编码采用的是《疾病分类与代码国家临床版》,主要诊断的编码应符合该版本的编码要求。

原则与编码


原则:(一)主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。


说明案例:5岁患者,患有法洛氏四联症,本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎


要点:患者住院的理由:病毒性脑膜炎;关注有无病原学检查信息。


规则:低编码为编码错误



原则:(二)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。


说明案例:发热患者住院,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克,诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。


要点:脓毒性休克是败血症的临床表现;有明确诊断“肺炎克雷伯菌败血症”,不能只有血培养结果编码精确到病原。


规则:高编码为编码错误;编码员不可以独立诊断。



原则:(三)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

说明案例:患者确诊慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲,住院期间行鼻内镜下鼻中隔矫正,术后病情好转出院。

要点:仅对鼻中隔偏曲手术治疗后住院。



原则:(四)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

说明案例:患者女性,38岁,因发热伴皮疹2周收入院,经免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。

要点:完成针对性检查,经临床判断,无其它确诊选项,病情和资源消耗情况一致,疑诊按确诊编码。

规则:禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码。



原则:(五)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

说明案例:患者女童,3岁,因发作性抽搐2小时急诊入院,体温正常。入院后对症治疗,症状缓解后转入专科医院进一步治疗。

要点:离院时仍无法明确导致症状等的疾病,编码入院时的症状。

规则:同亚目下优先使用长码条目,其次选择非00码条目,最后选择00码条目。



原则:(六)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

说明案例:患者女性,66岁,因间断喘憋加重3天,以心功能不全收入院。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

要点:住院的治疗目的为心力衰竭,编码临床表现。

规则:心功能分级不用于主要诊断编码。



原则:(七)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

说明案例:患者,男性,51岁,因呕血1天住院,既往肝硬化病史10年,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

要点:仅治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血后出院。

规则:应该合并编码但未合并的,一般为编码错误,特殊情况除外。

例如本例直接编“食管胃底静脉曲张破裂出血 I86.800x014”则判错



原则:(八)住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:

1.手术导致的并发症,选择原发病为主要诊断。

说明案例:患者女性,53岁,因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,术后第2天出现腹胀不缓解,CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻,考虑为手术并发症,行腹壁切口疝修补术,术后患者病情平稳出院。

要点:切口疝伴小肠梗阻因手术所致,所以不是主诊。



2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第一条选择主要诊断。

说明案例:老年男性,多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院,行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋,心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死,转心内科行介入治疗,病情稳定出院。



说明案例:患者男性,80岁,以肺炎收入院。既往多种基础疾病,入院后痰培养为金黄色葡萄球菌,血气分析后诊断II型呼吸衰竭,抗炎、有创呼吸机辅助通气,出现急性前壁心肌梗死并保守治疗,病情逐渐加重,治疗无效死亡。

要点:住院期间出现急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,按原则(一)判断不是主诊。



原则:(九)肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:

1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断。


说明案例:患者男性,76岁,确诊胃癌4个月,已行5次化疗。本次住院行胃癌根治术,手术后患者病情好转出院。

要点:本次住院针对肿瘤的治疗性手术,主诊编码恶性肿瘤,无论确诊后第几次住院;如果本次住院确诊恶性肿瘤,无论是否手术,均编恶性肿瘤。确诊指明确恶性肿瘤诊断;同次住院切除原发肿瘤和继发肿瘤者,主诊编码原发恶性肿瘤;原发多部位(多处)肿瘤,应分开编码,手术治疗者,手术部位肿瘤优先,未手术治疗或多部位手术治疗,重要者优先;如患者死亡,按上述说明编主诊码。



2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

说明案例:患者男性,56岁,因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年,头部CT提示颅内占位性病变,考虑肺癌脑转移,入院后行开颅手术治疗,术后患者病情好转出院。

要点:本次住院只针对继发恶性肿瘤做治疗性手术,主诊编码继发恶性肿瘤;如果本次住院确诊继发恶性肿瘤,且无其它恶性肿瘤治疗性手术者,主诊编码继发恶性肿瘤;一次住院针对多个继发恶性肿瘤手术治疗者,选最重要的编主诊编码;如患者死亡,按上述说明编主诊码。


3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

说明案例:患者女性,60岁,主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院,本次住院行第4次化疗。

要点:本次住院确诊恶性肿瘤并做术前化疗然后出院者,主诊编码恶性肿瘤;化疗指有计划者,包括临床的根治性化疗、辅助化疗(术前化疗、术后化疗)和姑息化疗(维持性化疗),不包括单次给化疗药;同次住院放疗并且化疗者,主诊编码放疗。



诊断书写方法:卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗恶性肿瘤术后化疗
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。


说明案例:患者女性,61岁,主因结肠癌术1月,发热、咳嗽2天入院。住院后确诊细菌性肺炎,治愈后出院。

要点:肿瘤患者,本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病,如果只有一种疾病则编这种疾病为主诊码;如果同时有多种疾病,依照原则(一)确定主诊后编码,如果无法确定,且患者处于终末期,编“恶性肿瘤终末期维持治疗 Z51.500x003”;如患者死亡,按上述说明编主诊码;恶性肿瘤治疗后,本次入院仅检查者,编码“恶性肿瘤治疗后随诊检查”(Z08类);病史不能作为主诊编码;疑诊恶性肿瘤,出院时仍未确诊,如需编主诊编码,应还原为”肿物、占位、指标异常”等。



原则:(十)产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。

说明案例:
患者因胎儿相对头盆不称,活跃期停滞,持续性枕后位,入院行子宫下段横切口剖宫产。



说明案例:患者因重度子痫前期,入院行子宫下段横切口剖宫产。


要点:产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码;妊娠监督等也可能编为主诊码(非O编码);没有并发症或合并症的,临床通常写为“孕xx周……”等,已产的,主诊多编O80和O84;未产的多编为妊娠监督;孕周不可编为主诊码。


原则:(十一)多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。


说明案例:患者男性,57岁,因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂,X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗,术后好转出院。


要点:不同类型,多部位损伤,以小肠破裂最重并手术治疗。


规则:对适用于T00-T07“累及身体多个部位的损伤”编码的情况,如果能够做出具体部位诊断,应按照本原则编码。

原则:(十二)多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。


说明案例:患者女性,20岁,因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部,伤后当地医院给予输液抗感染,右手创面切开减张,创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深,入院继续治疗,分别行植皮手术。


要点:双上肢烧伤三度,最严重;主诊不采用体表累及范围编码;腐蚀伤、冻伤等同样适用。



原则:(十三)以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其它诊断。


说明案例:患者男性,28岁,入院诊断精神分裂症,住院1天后出现中毒症状,经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药,导致汞中毒,经治疗好转出院。


要点:入院目的是治疗精神分裂症,住院期间中毒并转为治疗汞中毒,然后出院。院前已知中毒,来院治疗中毒;院前不知中毒,来院确诊中毒并治疗中毒;来院治疗中毒所致并发症而不是治疗中毒的,不适用。



原则:第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。

说明案例:患者因子宫平滑肌瘤入院拟行子宫肌瘤切除术,由于月经来潮,手术推迟。主要诊断:子宫平滑肌瘤其他诊断:由于禁忌症而未进行操作 Z53.000


要点:如果有其他治疗,需要根据实际情况判断。


Z编码适用性


要点:“不能用于国际比较或作为主要死亡编码”,没有限定为不能用于死亡病例的病案首页主要诊断编码;病案首页主要诊断编码是“住因编码”,与“死因编码”、“统因编码”和“费因编码”等的要求存在差异。


注:

  • 本讲内容基于配合主诊选择原则指南案例设置,实际需要的编码原则与规则还有很多,有很多需要个案分析确定。

  • 本讲内容只专注主要诊断编码,不涉及其它诊断编码和手术操作编码。

  • 在严格遵守《住院病案首页数据填写质量规范》的条件下,需要注意:病历书写和首页填写的有关要求对编码的影响;编码规则与要求对主要诊断选择的影响;患者入院理由与出院时综合评估本次住院实际解决问题的差异情况;疾病分类与代码国家临床版的编码要求。

  • 排除干扰因素,妥善处理医保、统计、死因等方面可能存在的编码需求差异性,从系统层面和编码工作层面上加以解决。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
恶性肿瘤,并发症,编码,案例,解析,诊断

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