临床护理全过程数据可以这样用！

2021-06-25 中卫护研院

从照护要素来看，护理诊断中，活动、体液容量、皮肤完整性等方面的护理诊断占比较高。

近年来，临床护理全过程数据的收集频频被各项政府文件提及，但如何利用收集的数据一直是行业的痛点，原因在于没有用标准化的术语进行记录，收集到的数据是非结构化、非标准化的，因而较难用来进行统计分析从而指导决策。

近期，发表在中华护理杂志的一篇论文展示了标准化的护理记录产生的数据价值，论文题目是《临床照护分类系统在综合ICU护理实践中的应用分析与展望》。本篇论文探索了临床照护分类系统（ClinicalCare Classification, CCC）在ICU的实践，通过标准化的护理记录来剖析当前ICU护理问题及护理措施的分布情况。下面做一些简要介绍，详情请查阅原论文：纪小波,曹串,杨磊,丛培珑.临床照护分类系统在综合ICU护理实践中的应用分析与展望[J].中华护理杂志,2020,55(3):391-396.

CCC是一种标准护理术语

由美国SABA博士主导研发，由护理诊断、护理措施和护理结局3个部分所组成。中卫护理信息管理研究院于2016年12月获得CCC护理术语编码系统的翻译和推广应用授权，开始CCC护理术语编码植入，最终形成了中国本土化临床护理知识库及编码库。该研究将中卫护研院的临床护理知识库和编码库植入信息系统进行标准化的护理记录。

该研究期收集了2019年3月1日—7月31日患者护理记录资料。期间，责任护士对223例综合ICU患者进行1 980次护理评估，共收集到301 358条记录，包括1 980份护理评估单，20 972个护理诊断，20 972个护理计划单，20 595个预期目标，216 244个护理措施，20 595个护理评价。

从照护要素来看，护理诊断中，活动、体液容量、皮肤完整性等方面的护理诊断占比较高。

从具体的护理诊断来看，出现频次前五高的分别是为皮肤完整性受损风险、活动无耐力、呼吸道清除功能障碍、血压改变、误吸风险等。

从护理措施的执行角度来看，评估、监测类与照护、执行类是综合ICU主要的护理措施类型。

护士在制定预期护理目标时，更多地将护理诊断的目标设定为“好转”(68.8％)。实际护理评价中，预期好转且实际好转的护理评价只占到了9.3％．预期好转但实际稳定却占到88.7％。而预期好转但实际恶化的仅占2.0％，据此可以看出护理计划中的预期护理目标与实际护理评价具有差异。

小结

该研究通过在综合ICU应用CCC系统发现，综合ICU患者的健康形态中，以生理性要素和功能性要素为主；最常见的5个护理诊断是皮肤完整性受损风险、活动无耐力、呼吸道清除功能障碍、血压改变、误吸风险；最常使用到的护理活动类别是评估、监测类和护理、执行类；护士设定的预期护理目标与实际护理评价有统计学差异，提醒综合ICU护士在制订护理目标时要结合患者的实际情况，不能盲目设定护理目标。

综合ICU护士通过应用CCC系统，能够在为ICU为患者提供个性化的临床护理实践中记录护理数据和书写护理电子病历。也能分析每项护理措施的频率和次数，有利于护理大数据的建立与分析；因此，应用CCC可以促进综合ICU临床护理实践和护理科研的开展。