Stroke：CTP高估了缺血核心体积

2021-06-22 天坛晓川大夫

对于血管内治疗后实现再灌注的大血管闭塞性卒中患者，不良的侧支循环状态可能会造成 CTP 对缺血核心区的高估，尤其是时间窗较早的患者。

对于前循环大血管闭塞性脑卒中，采用影像学的方法筛选适合血管内治疗是近年来迅速发展的一个研究领域。在早期时间窗的EVT试验发表后，DAWN和DEFUSE 3研究表明，基于灌注成像筛选血管内治疗的影像学策略可以延长从再灌注治疗中获益的时间窗。此外，采用这种方法的 NNT 与早期时间窗的试验相似，这可能与筛选了具有良好影像学特征的患者有关。

灌注成像从理论上能够识别处于危险中的组织（半暗带）和已经梗死的组织（缺血核心），这就是所谓的『不匹配』，通常用于筛选适合EVT的大血管卒中患者。目前，采用 CTP 评估缺血核心和半暗带的最佳阈值已经得到广泛研究。由于不同研究之间的异质性以及软件处理原始CTP数据的多样性，采用 CTP 定义的缺血性核心是非结论性的。目前，评价CTP上缺血核心的最常用方法（CTP 推导的缺血核心）为 CBF<30%（vs 对侧半球）的组织体积。这一阈值衍生于 CTP 推导的缺血核心体积与CTP 检测后即刻或再灌注24h后进行DWI检查的梗死体积的比较，并把它作为缺血核心的金标准测量。

在特定条件下，CTP对缺血核心估算的准确性受到了挑战。幽灵核心（ghost core）这个概念意味着CTP高估了缺血核心，因为缺血核心具有时间依赖性（发病到影像和影像到再灌注之间的时间越短，缺血核心被高估的概率越高）。不同的研究进一步证实了CTP评估缺血核心区受到不同因素的影响。考虑到CTP是血流动力学组织状态（低灌注严重程度）的静态快照，而不是组织的真实命运（梗死或无梗死），侧支循环不良患者的缺血核心被高估的可能性更高。对于发病后短时间内进行影像学检查的患者，CTP 上严重低灌注的脑区可能被错误地误诊为已经梗死。

2021年5月来自西班牙的Alvaro Garc a-Tornel等在Stroke 上公布了他们的研究结果，他们对收住三级卒中中心接受EVT治疗的患者进行了回顾性队列研究，评估侧支循环状态和时间与缺血核心被 CTP 高估之间的关系。

该报告为回顾性单中心研究，纳入了血管内治疗后实现再灌注的前循环大血管闭塞性卒中患者。采用商用软件，在基线 CTP 上自动评估缺血核心和侧枝状态。CTP推导的核心是指病变侧CBF相对下降到对侧半球的<30%。采用低灌注强度比率评价侧枝状态（定义为Tmax>6秒的体积/Tmax>10秒的体积）进行评估。在24-48小时平扫CT上测量最终的梗死体积。当CTP推导核心大于最终梗死时，被认为存在缺血核心的高估。

407名患者被纳入分析。CTP推导核心体积和最终梗死体积的中位数分别为7毫升（IQR，0-27）和20毫升（IQR，5-55）。中位低灌注强度比率为0.46（IQR 0.23–0.59）。83名患者（20%）的缺血核心被高估（平均高估，12 mL[IQR，41–5]）。

调整 CTO 推导核心和混淆因素后，多变量logistic回归分析显示不良侧支状态（低灌注强度比率每增加0.1；调整后OR为1.41[95% CI，1.20-1.65]）和较短的发病到影像的时间（每缩短60分钟；aOR 1.14[CI，1.04–1.25]）与核心被高估独立相关。影像学检查距离再灌注的时间无显著相关性（每提前30分钟；aOR，1.17[CI，0.96–1.44]）。不良侧支状态对核心被高估的影响因起病时间不同而不同，对较早进行影像学检查的患者影响更大（Pinteraction<0.01）。

最终作者认为，对于血管内治疗后实现再灌注的大血管闭塞性卒中患者，不良的侧支循环状态可能会造成 CTP 对缺血核心区的高估，尤其是时间窗较早的患者。CTP反映的是血流动力学状态而不是组织的命运；当 CPT 评估缺血核心时，侧枝状态和发病到成像的时间是需要考虑的重要因素。

文献出处：

Stroke. 2021 May;52(5):1751-1760. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.031800. Epub 2021 Mar 8.

Ischemic Core Overestimation on Computed Tomography Perfusion

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影像学,体积,缺血,血管,梗死

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