《医疗保障法》即将出台,基层医院医保管理将有法可依

2021
06/25

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    2021年6月17日,国家医保局官网发布公告,正式就《医疗保障法(征求意见稿)》向社会公开征求意见。意见反馈截止时间为2021年7月16日。

     近年来,医保管理制度逐步完善,基金监管力度也加大,势必尽快进入法治化阶段。基层医院在医保管理也同样上升一定高度。然而基层医院医保管理人员大多数是兼任,面临诸多困难,实际上有苦难言。主要体现在基层医院管理者不知如何去管理,应该怎样管理,有些管理者重业务轻管理,有些管理者盲目放任不管,以至于违规行为较多,除非出现通报,才引起足够重视,但后续工作未见改进。其次,基层医院缺少专人管理,多数是收费员或者护士兼任,职权不清,主次不明,谈不上医保管理。我们也发现基层医保管理空白,仅满足费用结算和基金使用,对于医院是否出现限制用药或者诊断漏操作方式,涉及到影响入组率的情况。对于政策理解缺乏用心。另外,信息系统缺乏融入医保管理需求,仅实现结算数据上传的接口。缺乏软件升级,使得系统功能未能充分利用,缺乏有效长期监管。最后是缺乏全员培训,医保管理工作互相推诿,未成立医保管理小组及绩效管理体制。

    实际上,基层医院开展医保工作遇到困难远不止以上,更多的是我们基层医院管理体制未能建立,使得医院长期以来,医保管理处于空白阶段。《医保保障法》即将出台,从法律层面上使得基层医院管理者足够重视,可能会改善管理萎靡状况。然而基层医院刚对医保按病种付费有了一定理解,很快进入DIP试点阶段。国家医保局医药服务管理司司长黄华波7日在国务院新闻办举行的国务院政策例行吹风会上表示,2021年内,30个按疾病诊断相关分组付费的试点城市、71个区域点数法总额预算和按病种分值付费的试点城市将开展实际付费。可见医保支付改革不断加快,基层医院依然停滞不前,又重新陷入医保管理困境。

近年来,我们也发现,部分基层医院在地市级推行医保支付方式改革,出现以上困境较为明显,以至于医生不知如何诊疗,盲目套用分值,出现分值过高等情况。如若医院还不重视医保管理,医院将出现大问题。我们从医保管理层面来分析,基层医院医保管理缺失是职责不清,领导意识淡薄。因此医院应重视医保管理,降低消耗,提高服务质量和效率,减少医院采取不合理手段增加收入的行为,应自上而下强化意识,职责分明。落实职责,我们就要建立组织机构,需要将医保工作落实到实处。以下几点管理工作经验供参考。

      一、落实国家医疗保障局近年来法律法规,强化分管领导法律意识

     任何工作,不重视永远都是做不好,任何事情,不强化领导意识,工作永远做不好。因此,基层医院就必须落实责任,强化领导意识,通过组建团队,提高管理水平。利用团队力量,把医保工作做得更加好,不要让它交给一个人来做,那是会累死。我们也发现,基层医院都建立不少小组。但实际上工作未见开展。也就是说形式化建立。所有工作都堆集到一人身上。分管领导倒是省心。管理是用心,而不是放心。强化领导意识,最好措施是法律。要有法律意识,才能绷紧心中的红线。因此,医保相关法律法规,从很大程度上,促进医保管理工作开展。

      二、工作规范化,医保管理者应利用好平衡计分法理论

      有了团队,就要落实工作岗位职责及工作任务,分管领导或者负责人就需要每周深入病房现场督导,让医务人员知情明理,提高医保政策执行自觉主动性,避免违规行为,全民动员认识到医保管理重要性。我们认识到,基层医院临床医生很累,他们不单是要看病,还要懂得各种各样管理。实际上,这样容易使得医生出现理解偏差。医生应将诊疗质量放在第一位,而管理者应提供更有力管理辅助医生。这样医生才能更有余力去治疗,才保证医疗质量。

医保管理者应利用现有数据及时反馈到医生,比如限制医保用药,诊断编码纠编等等。通过对在院病历审查,出院前审查,管理团队要把任务分到科室,形成绩效考核内容,交叉检查,又比如出院前审查下医保费用结构,有费用、有服务、有医嘱、有记录、有检查、有治疗,用药是否满足病情,方可出院。这里面可以避免低标准入出院等行为。医保管理者可以利用医保例会,将这些情况及时反馈到医生,通过讨论,形成氛围,是有利于医生和管理者及时沟通,才能杜绝违规行为发生。

    三、鼓励医保管理人员出外学习,而不是盲目停留传统数据搬运工

    院内、科内等宣传栏,展示医保政策,医保收费价格及医保类别等等。通过医保宣传,让更多医护者了解医保政策,让群众知道,才能更好把医保政策落实到实处。我们要切实监管好我们医保基金,这是我们老百姓生命钱。我们也了解到,基层医院很多宣传工作挤压到一人身上。难免出现工作疏漏。也会出现政策解读泛泛之谈。政策解读是基层医院医保工作者的短板。对于政策深层次解读,还需要相关数据做支撑,通过模拟数据进行测算。这些工作恰是我们基层医院最为困难。缺乏与外部沟通学习,长期以来,我们发现基层医院除了中层干部以外,出外学习机会实在太少。大多数兼任医保岗工作人员,工作几十年依然待着医院。我们接受学习机会实在太少了。

     四、发挥信息系统现有功能,挖掘数据价值,为决策分析提供有力数据依据支撑

      医保结算系统,有很多功能,重新组织人员进行培训,共同参与,摸索功能。我们认识到,基层信息系统只满足医保结算,其他管理模块如药房管理、物资管理、财务管理。几乎未能使用。因此,医院管理者无法监控到自己医院药品消耗情况,财务情况。医生未能知道本科室有哪些病种,这些病种分值情况都无从所知。同时,我们也发现,基层医院信息系统所产生数据都难于保证它的真实性。因为数据是否纠正和核实,很多基层医院信息系统刚上线时候还含有其他医院的数据。这里不再展开分析基层医院信息系统。因此,我们必须加强培训,应该是全院培训,科内培训,充分利用信息系统的数据,这些数据就是辅助我们管理最有效参照物。

   “深化医保支付方式改革是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措,也是促进包括公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求。”黄华波说,持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理地收治和转诊患者。我们医保工作不仅是满足费用结算,而是通过这样工作,使得我们医院管理更加规范有序。


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关键词:
医保,基层,医疗,医院,管理,数据,政策,分值,法律

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