Dr.说丨“靶向治疗”——忽如一夜春风来，千树万树梨花开

Dr.说

“医者意也”，医学与其他很多学科不一样，医生除了要有广博的知识外，还需要“师父领进门修行在个人”的感悟、顿悟和意会。在临床上，一个好的医生一定不仅仅关注疾病的静态结构改变，而是更加重视在生命体内的疾病的动态过程。因此，在现代精准医学、AI技术等越来越发达的同时，面对精密复杂多变的人体，无论是电脑还是机器，永远只能作为医者的工具，永远也替代不了人与人之间的沟通、交流，永远也替代不了人的思考、创新。

本专栏收录我院医务人员在工作之余撰写的心得小文，或是对疾病的科普，或是对理念的创新，或是对人文的思考，或是行医途中一则短小故事等等不一而足，虽一家之言不免有偏颇不足之处，但字里行间亦可见医者之认真的思考与期盼。

曾记否，公元2000年“千年虫”肆虐全球时，一项轰动性的医学研究曾震惊亚洲地区，吉非替尼这个橙红色小药片给非小细胞肺癌中的腺癌患者带来了新的希望，打破了既往晚期肺癌患者无药可医的尴尬局面。此后一系列相应的机制研究、新药研究如雨后春笋一样不断地推陈出新，花语漫天……

但靶向治疗的快速推进也带来了许多的困惑和迷茫，医患的心气和生存欲望也被无限放大，尤其患者和家属更想了解：啥是靶向治疗？什么样患者适合靶向治疗？靶向药物最佳的应用时机？……

今天我们就来聊聊“靶向治疗”这一树梨花压海棠的“故事”。

一、靶向治疗-概念首先要明确

靶向治疗：是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的内科药物治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）。

白话解说：肿瘤的生长都是由于细胞分子层面的障碍缺陷，从而导致不可逆的野蛮性生长，最后变成了可以四处播散并打砸抢的超级大坏蛋“灭霸”——恶性肿瘤，从而四处作恶！

大部分变坏的细胞都有相同或相近的某些先天缺陷，类似武侠小说里某一邪恶门派敌人的武功“罩门”，而设计好的药物可以直奔敌人的软肋“罩门”而去，直捣黄龙，一击制敌，很少会波及邻近的其他良民，故颇受医患粉丝们喜欢。

①此类的药物大牌较多：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼、克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼、劳拉替尼、奥拉帕利、曲妥珠单抗、吡咯替尼、帕妥珠单抗、西妥昔单抗、尼妥珠单抗......真是乱花迷了俺的眼，这漫天的花语各有特点、各有靶点、各有领域.....故而各领风骚许多年。

但需要注意的是：此靶向非彼“靶向”。

②另一类靶向药物设计的目的并非完全直接攻击敌人，而是主要攻击控制敌人生活的周边区域（我们称之为微环境，例如敌人家的水电暖……），亦如战争中的围城断供一样，其工作性质颇类似于我们曾与日本鬼子斗争的敌后“铁道游击队”。

换句话说，敌人也是“人”，它要繁殖进攻就得先吃饭、喝水、喘气，这种靶向药物就是控制“它”的供给线，断其粮草、饿其体肤、劳其筋骨、空乏其身……使其干啥啥不行、做啥啥不能。

这类的药物比较多：重组人血管内皮抑制素、阿帕替尼、安罗替尼、呋喹替尼……(国产)，贝伐单抗、帕唑帕尼、尼达尼布、索拉菲尼、舒尼替尼、阿昔替尼、仑伐替尼……(外资)，机制略有所不同，跟自身的先天设计及后天使用环境有一定关系，部分任务是配合协同主力的攻击部队（第一类靶向药物、化疗药、放射治疗、免疫治疗……）来起作用，但也有单独用作一线使用的时候（主要是设计为攻击多个靶点的药），比如血供比较丰富的软组织肉瘤、肝癌、肾癌等。

重点提示：在非小细胞肺癌中的腺癌里，1类靶药是往往是一线使用的主力，可以称之为“君”，作用点可比作为“汽车”的发动机，2类靶药是助攻队友，也可称之为“臣”，作用点可类比为“汽车”的电路和油路。

但在其他不同肿瘤中，1类2类靶药因机制不同，有各自承担的责任和不同的角色，各有独特“君”“臣”之序。

二、什么样的病可以选择靶向药物

靶向治疗最成功的莫过于肺癌中的“腺癌”这种类型。很多患者只需要每天服用一片神奇的小药片就可以正常生活，不用打针也不用天天住院，对患者来说极为便利！此类常有明确位点的突变，极为适合靶向治疗。现在有的专家学者基于最新研究同病异治、异病同治的理论基础称之为EGFRoma、ALKoma、ROS1oma、ERBB2oma、NTRKoma……

说白了就是一个基因的突变可以发在不同部位的恶性肿瘤里，都是由一个病因所引起的。控制了这一个“病因发动机”就可以控制不同的肿瘤了，它们就会慢下来，甚至停车熄火！

也可以这样解释：不管什么样的癌（白道的还是黑道的），有可能都是一个派系里衍生出来的，那么找到这个黑恶势力的老大搞掉它（靶向治疗），这个派系的敌人就会树倒猢狲散，很多时候的问题就会迎刃而解。

还有乳腺癌、卵巢上皮癌、结直肠癌、小细胞肺癌、原发性肝细胞肝癌、原发性肾癌等等，总的来说病种尚不是特别多，但跨界研究都有很快的进展。重要的是一定要和自己的专科主管医生沟通，有条件的话提前穿刺活检做一个精准的基因检测再说（部分肿瘤不一定常规使用），尽量避免盲试。因为，用对了只能说你命大，用错了可就覆水难收了。现代医学——只讲科学，咱不掷骰子不算命，虽然还远远没有达到完美！

三、只需要单一靶向治疗就可以了吗？

一部分可以，一部分不可以，为什么？你听，我说：

比较明确的单一基因突变是可以单一靶向治疗的（虽然坏，但是个傻子，这样的好对付），但随着分子生物学研究的不断深入，发现很多病变是有所谓的共存突变/伴随突变的（不仅坏，心眼多，有脑子的坏蛋，难对付）。也可以说敌人背后的靠山不只有一个派系的黑老大，可能还有好几个不同地域来源的黑老大支持他。这时候如果没有一个初期详细的侦察报告——“基因检测”，很容易出现治疗欠精准的情况，这一点和医学的不同发展程度有关。

就像指挥员没有情报或根据低级的情报做出轻率的单兵攻击决定，结果后来发现被攻击的对象只是个先头特务小分队，大部队都在后面候着呢，结果占了点小便宜，却被敌人反包围了吃了个大亏。

为了更好的提高疗效，必要的时候有经验的医生会在国家制定的诊疗规范基础上根据你的检测报告来动态调整联合用药，或联合其他治疗方案（手术、放疗、化疗、免疫）——实施多兵种联合作战，以对抗耐药达到患者获益最大化，但一定程度上受限于目前科学和经济的发展水平，不可能事事如意，还需要冷静看待，互相理解多沟通，还是那句话：努力，尽人事，知天命！

四、靶向没有副作用？

有是有，但不多，其发生程度与类型各有各的特色，虽然比传统的化疗药物反应轻，但也符合老祖宗的说法：是药三分毒，也许……有四分。

最常见的就是皮疹，还有口腔溃疡、腹泻、肝功能损害、高血压、蛋白尿、乏力、手足综合征、间质性肺病……因为药物自身设计的差异、工艺中的杂质和每个人先天体质差异不同，出现的情况各有差别。一般不用太过顾虑，因为前期临床前研究和上市后研究都已经有相应的预防和处理方案，肿瘤专科医生都懂的。

提个建议：慎重擅自做主，因为可能等你翻阅文献深入学习了解不同药物的毒副反应及处理手段后，你也可能会因为病情的延误而丧失了最佳时机。

相信专科，各自做好自身的本职工作就是效率最高的爱家、爱亲人的实际行动了。

如果想细致地了解可以查看各个药物说明书，里面一般都会写得十分详细，都是经过国内外大型临床研究后公布的。靠谱的药一般都有长长的说明书，严谨的科学都有严谨的说明。五、什么时候用最合适？

就目前的国内外大型学术组织提供的指南来说，靶向治疗主要适合在Ⅳ期肿瘤中，也就是我们常说的晚期肿瘤。这个是目前的规范，一定要注意！

因为中早期（肺癌举例IIIA及之前）的肿瘤往往通过传统手术或同步放化疗就可能达到根治，那就很大程度上不需要这类靶向治疗参与。

但部分情况也在改写指南，比如我国近来的数据已有选择地推荐应用在中期术后的辅助治疗中，也有部分考虑用在手术、放疗之前的新辅助治疗中(说白了就是先短期使用)，降低肿瘤的数量和体积，为根治希望创造条件。

至于能不能报销则是要看国家批准的适应症。

提几个小建议供参考：

1 尽量能有合格的基因检测（主要是非小细胞肺癌），穿刺/术后组织标本送检是金标准，晚期可以考虑选择抽血替代！

2 依据医学指南规范、个体化基因检测结果和医生的经验判读来选择合理使用，书是死的，人是活的，活学活用会更好。

3 再好的靶向也有耐药的一天，一定要在医生指导下规范随诊处理，活得有质量和活得长那才是硬道理！