围手术期焦虑抑郁的研究进展

2021
06/25

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古麻今醉
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黄敏坚

百色市人民医院麻醉科 533000

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(05):527-531.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20201026‑00289

 基金项目 

百色市科学研究与技术开发计划课题(20192526,20193215)


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【综述】

随着医学诊疗技术的快速发展,需要接受各类手术治疗的患者逐年增多。经历麻醉、手术过程对患者是一种不同程度的心理应激,因此手术前后多数患者存在紧张恐惧、焦虑抑郁等心理应激反应。不同程度的焦虑抑郁情绪是患者围手术期出现的不容忽视的心理问题,轻则影响患者的治疗效果和身心健康,重则不利于手术后康复,甚至可能会引起术后并发症 。因此,围手术期需要评估患者焦虑抑郁情况,必要时采取相应的医学治疗干预措施。本文围手术期焦虑抑郁的研究进展进行综述。


 

1 围手术期焦虑抑郁定义与流行病学调查研究

     

1.1 定 义

围手术期即术前5~7 d至术后7~12 d这一时间段,包括从确定患者需要接受手术治疗起至与手术有关的治疗基本结束止。围手术期焦虑是一种当患者处于手术应激状态时其内心模糊、紧张不安的情绪,而抑郁主要是以情绪低落、对事物兴趣减少为主要表现的负面情绪,两者均为人体对手术事件的防御性心理反应。长时间的焦虑抑郁行为则易演变为焦虑障碍和抑郁障碍,严重影响患者日常功能活动并导致行为异常,需要医学治疗干预 。围手术期焦虑抑郁持续时间较长,往往对手术患者预后产生显著影响,如何减少不良影响现已成为研究的热点问题之一。


1.2 流行病学调查

围手术期焦虑常见于术前和/或术后,发生率因拟行的手术类型不同而有较大差别。据研究报道,受麻醉和手术的不确定性及患者的年龄、性别、经历、性格和应对事物方式的影响,成年患者择期手术术前焦虑总体发生率为11%~80% 。研究发现,接受冠状动脉旁路移植术的患者术前焦虑发生率可高达50%,而接受普通外科手术的患者发生率约为32%,进一步说明对患者术前焦虑发生影响最大的因素是手术大小及类型。儿童术前焦虑的发生率更高,约为60% 。儿童术前焦虑程度主要取决于年龄,6个月以下的婴儿认知功能尚不完善,从心理学方面评估,此时离开父母尚无烦恼,焦虑程度最弱,随着年龄的增长,其他年龄段的儿童与父母分开时则会出现不同程度的分离困难;此外,受家庭溺爱程度、是否曾接受手术麻醉留下不愉快记忆、儿童术前对医师的信任感、家长在陪伴患儿时是否表现出过多紧张焦虑的心理活动也会影响儿童术前的心理状况 。


手术前处于焦虑状态的患者术后焦虑发生率会明显增高。以往人们对术后焦虑的关注较少,然而近期的各项研究表明,患者术后焦虑的高发生率同样会影响手术预后。一项骨科手术的调查研究表明,约50%的患者因术后疼痛及许多不确定性因素而存在术后焦虑,并因此无法完成手术后的康复锻炼,影响骨科手术效果 。经皮冠状动脉介入治疗术后患者焦虑发生率可达44.7% ,术后恢复满意度不高。


随着人们对围手术期心理医学的深入研究,围手术期抑郁也越来越受到重视。围手术期抑郁的发生主要与患者心理状态不佳及相关疾病的发展程度等因素关系密切,与所患疾病中肿瘤的类别、大小、位置、手术根治程度以及患者患病时间长短及自身心理素质有关。围手术期患有严重抑郁障碍者往往术后恢复不良,对手术预后影响巨大。对行心脏手术患者的一项研究表明,围手术期抑郁状态的发生率可高达32%~43%,其中约20%的患者被诊断为抑郁障碍 ,这部分患者围手术期并发症发生率较高,预后均不佳。


 

2 围手术期焦虑抑郁的评估方法

     

围手术期有多种量表可进行焦虑抑郁评估。目前,术前焦虑评估可采用状态‑特质焦虑问卷(State‑Trait Anxiety Inventory, STAI)对患者进行评估。STAI量表评估结果较准确,被誉为术前焦虑评估的“金标准” ,量表包括状态焦虑和特质焦虑两部分,每部分由20道题组成,完成一次问卷需10~20 min,总分为20~80分,评分结果与焦虑程度呈正相关,得分越高,提示焦虑程度越严重。与STAI相关性较好的是焦虑视觉模拟评分(Anxiety Visual Analog Test, AVAT)表,其内容及操作方式简便,可重复多次测量。目前国内学者应用较多的是焦虑自评量表(Self‑ Rating Anxiety, SAS),主要用于评价焦虑相关症状出现的频率,共有20个项目,得分越高提示焦虑越严重。抑郁自评量表(Self‑Rating Depression Scale, SDS)是含有20个项目、分为4级评分的量表,使用方法简便,SDS量表内容可直观显示出抑郁患者的主观感受、在接受治疗中的变化情况,主要适用于门诊及住院患者中具有抑郁症状的成年患者,但对患有严重迟缓症状的抑郁者评定有困难 ,同时,SDS评定的内容选项需要患者有较好的理解能力,因此对于智力水平稍差或文化程度较低的患者使用效果不佳。由Zigmond与Snaith于1983年制订的综合性医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)在门诊及非专科医院中使用较广,主要应用于综合医院及门诊患者焦虑和抑郁情绪的初步筛查,HADS中共有14个条目选项,其中包含用于评定焦虑的7个条目及评定抑郁的7个条目,评定项目少,可让综合医院医师快速筛查、评估出存有焦虑或抑郁症状的可疑患者,时间短、效率高,在综合性医院中运用优势比较明显 。除此之外,在临床上还有汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等评定工具被广泛使用 ,评估效果均良好。


儿童术前焦虑抑郁评估受年龄影响较大,由于越小年龄的儿童配合程度越差,结果越难评定,这就要求应用于小儿的评定方法应在更短时间内完成。目前最常用于儿童术前焦虑评估的是改良耶鲁焦虑量表,该量表简洁易行,可在1 min内快速判断患儿的焦虑状态,减少患儿因长时间评估的不配合。儿童焦虑量表、儿童抑郁评定量表在临床中也有使用。


 

3 围手术期焦虑抑郁的发生原因及不良影响

     

3.1 围手术期焦虑抑郁发生原因

围手术期焦虑抑郁不但会给患者带来诸多不良影响,而且还会直接影响手术预后效果,其发生的原因及作用机制目前尚未明确,但患者在临床中的表现可反映出焦虑抑郁水平。接受手术患者围手术期焦虑抑郁发生的主要原因可能是对麻醉效果或在麻醉过程中发生意外事件的过多担心、过分关注手术效果以及对手术操作的恐惧。研究表明,术前的焦虑抑郁水平能增加术后焦虑抑郁的程度 。另外,患者本身患有(如甲状腺功能亢进、肾上腺肿瘤等)可影响体内激素分泌的疾病也能引发焦虑。其他因素,如长期吸烟史、精神疾病史、癌症病史、对未来过度担心及悲观情绪、中重度抑郁症状、女性、术前患有中重度疼痛、儿童术前与父母分离等因素易引发围手术期焦虑抑郁的产生。


3.2 围手术期焦虑抑郁的不良影响

有研究表明,处于焦虑状态的患者交感神经系统兴奋性增加,脑内去甲肾上腺素、血清素的水平会发生剧烈变化,患者易出现血压升高、心率增快、血糖升高、心律失常增多,从而增加术中麻醉药物及术后镇痛药物用量,导致麻醉苏醒延迟,拔管时间延长,术后恶心、呕吐、寒战、躁动等不良反应增多。围手术期抑郁亦可引起患者应激能力下降从而增加术后感染的发生。抑郁障碍患者因未能更好地配合治疗,可导致术后疼痛加重、认知功能下降、住院时间延长、病死率增加 。


围手术期焦虑抑郁可引起疼痛,两者关系密切。疼痛是一种令人不愉悦的感觉和情绪上的体验,围手术期疼痛包括机体受到伤害性刺激后的痛感觉和反应,常伴随着强烈的情绪变化。围手术期疼痛和焦虑抑郁若同时存在则会相互影响。近期研究表明,手术前的焦虑抑郁状态会影响术后的疼痛程度 。良好的围手术期镇痛可以改善身体机能,同时能显著影响术后焦虑和抑郁的评分变化。研究表明,相同年龄、性别、教育背景、手术类型的情况下,使用阿片类药物控制围手术期躯体疼痛情况,疼痛越少,焦虑抑郁评分越低,焦虑抑郁水平高的患者则需要更大量的阿片类药物。一项针对肺癌患者的研究表明,患者躯体的非特异性全身不适症状,包括疲劳、睡眠障碍、肢体或关节疼痛等不适越严重则焦虑抑郁状况越严重 。采取不同的术后镇痛方式得到更好止痛效果能改善术后焦虑抑郁发生的风险。有研究者将行冠状动脉旁路移植术的患者分为术后静脉自控镇痛组和高位硬膜外镇痛组,分别对比两组患者术后焦虑抑郁发生的风险程度,结果发现高位硬膜外镇痛组术后镇痛效果良好,患者术后6个月或更长时间的抑郁障碍风险降低。


围手术期焦虑抑郁是患者尤其是老年患者、危重症患者发生术后谵妄的诱因之一。术后谵妄是一种急性精神障碍,伴随着认知能力、注意力、睡眠觉醒周期的明显损害,目前发生机制及病理生理尚不清楚,但多项研究表明,术前焦虑情绪能影响术后谵妄的发生,患者术前焦虑程度越高者,术后出现急性谵妄的概率越大 。Patel等 对194例行心脏冠状动脉旁路移植术患者进行术前焦虑抑郁评估,并观察术前焦虑抑郁水平与术后谵妄发生率之间的关系,发现术前焦虑抑郁程度高的患者术后均不可避免地发生了谵妄。相关结论与Wada等 对结肠癌患者进行的一项回顾性研究结果相似。该作者在研究中使用一种治疗失眠和神经症的草药来改善接受结直肠癌根治术患者术前焦虑抑郁状况,结果发现术后谵妄发生率下降。在术前患有长时间抑郁症状的患者术后短期内不能完全恢复认知功能,谵妄持续时间会更长。一项大样本的荟萃分析通过回顾236 595例行心脏手术患者资料发现,围手术期抑郁和焦虑可增加心脏手术患者术后早期及远期病死率 。围手术期焦虑抑郁的老年患者在接受手术后病死率会增高,Drudi等 对接受主动脉瓣膜置换术治疗的老年患者进行的多中心随访研究发现,有近1/3的患者术后伴有抑郁症状,而这部分患者在术后短期和中期出现较高的病死率,提示高病死率与抑郁症有关,在随访过程中持续出现抑郁症状的患者死亡风险最高。


 

4 围手术期焦虑抑郁的干预措施及治疗方法

     

通过术前访视及术前教育可以及早发现焦虑抑郁并及时给予干预,能减轻术后疼痛和认知功能障碍,降低术后谵妄发生及术后病死率 。临床中可用来缓解患者围手术期的焦虑抑郁的干预措施主要有非药物干预及药物治疗两种方式。


4.1 非药物干预措施

非药物干预措施包括术前给予行为干预、麻醉诱导时父母在身边陪伴及加强术后护理、音乐疗法等。耐心细致的术前访视及术前医护教育不仅能帮助患者认识疾病的本质、熟悉麻醉手术的流程、减少因焦虑抑郁情绪带来的不良影响,还能增强患者对治疗的信心及依从性,提高医患之间的信任度。但Deyirmenjian等 在一项对接受心脏直视手术患者进行的对比研究中发现,应该在术前充分评估患者性格和社会教育文化背景后再对其进行术前教育,否则会增加患者的焦虑程度。对于接受手术的儿童,麻醉诱导时允许父母在场陪伴,既可减少患儿焦虑情绪,也能在一定程度上减轻术后疼痛的不良情绪。如果陪伴的父母表现出较高的焦虑状态,反而会加剧患儿的紧张焦虑情绪。研究发现,在术前给患儿进行治疗性游戏干预,可以有效减少麻醉诱导和麻醉前的紧张焦虑情绪,减轻术后疼痛 。在一项术前给患儿及家属观看视频减轻焦虑的研究结果表明,术前观看视频能减轻患儿家属焦虑,同时也改善了患儿围手术期焦虑水平。


4.2 药物治疗

咪达唑仑是临床中最常使用的具有抗焦虑、镇静作用的苯二氮卓类药物,既能稳定患者情绪,消除患者对各类手术引起的紧张、恐惧和焦虑等不良反应,还能对不良感觉产生顺行性遗忘效应。作为术前用药,咪达唑仑抗焦虑机制是可预防应激造成的基底外侧杏仁核内磷酸化细胞外信号调节激酶2水平升高而产生镇静作用 。其有多种给药途径,大多为术前口服或者静脉注射。咪达唑仑的抗焦虑作用与使用剂量有关。Gupta等 使用不同剂量的咪达唑仑静脉给药对头颈部手术患者的一项研究表明,较高剂量的咪达唑仑可提高抗焦虑和镇静作用,患者血流动力学仍不受影响,保持稳定。对于儿童,常在术前使用咪达唑仑来降低患儿的焦虑水平,使其更容易接受手术治疗 。


近年来,随着研究的进展,人们发现右美托咪定具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛作用。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,其抗焦虑的机制可能是其作用于大脑蓝斑核而产生镇静效应,消除因疼痛引起的焦虑 。右美托咪定可以静脉推注或经鼻腔内给药。经鼻给药时不仅生物利用度更高而且更舒适,患者容易接受。更多的研究表明,术前鼻内给予右美托咪定较口服咪达唑仑能显著降低小儿焦虑风险,且对血流动力学影响较小。同样在一项患儿行疝修补术的研究结果中表明,术前单次静脉推注右美托咪定与咪达唑仑相比,具有更好的术后抗焦虑作用 。


近年来,随着使用小剂量氯胺酮治疗抑郁症的研究增多,发现氯胺酮适用于围手术期抑郁状态的药物干预治疗。由于小剂量氯胺酮可能会使脑源性神经营养因子增加,从而能积极改善择期骨科手术患者术后抑郁样情绪。小剂量氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂,用于难治性抑郁症患者中效果与电休克治疗效果相同 ,进一步说明氯胺酮在围手术期抗抑郁中的作用显著。此外,由于氯胺酮有良好的镇痛作用,可加强术后镇痛,但其围手术期抗抑郁作用是否与其镇痛效果有相互作用,还有待更深入的研究。


 

5 小 结

     

围手术期焦虑抑郁可给患者带来身心方面的危害,发生率高且影响手术预后,需高度关注。继续探索围手术期焦虑抑郁的发生机制、干预及预防治疗措施,对于改善医疗质量,提高患者满意度非常重要。




主管:中华人民共和国

          国家卫生健康委员会

主办:中华医学会   徐州医科大学

ISSN:1673-4378   CN: 32-1761/R

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关键词:
咪达唑仑,手术期,氯胺酮,焦虑,抑郁,研究,麻醉

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