青少年特发性脊柱侧凸术后使用补救性阿片类药物危险因素分析

1南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 210008；2南京大学医学院附属鼓楼医院科研部 210008

江苏省医学重点学科（ZDXKA2016018）

【论著】

本研究旨在探究青少年特发性脊柱侧凸患者术后住院期间使用补救性阿片类药物的危险因素，有助于早期识别高危患者，进而制定适当的计划进行术后有效的疼痛管理。

回顾性分析2015年11月至2019年10月于南京大学医学院附属鼓楼医院首次行后入路脊柱矫形融合手术的10~18岁青少年特发性脊柱侧凸患者共877例资料。收集患者术前一般临床资料、手术麻醉相关资料、实验室检查、术后用药、术后血流动力学和并发症等，根据术后是否使用补救性阿片类药物分为使用补救性阿片类药物组（O组，182例）和未使用补救性阿片类药物组（NO组，695例）。O组补救性使用哌替啶175例、曲马多17例、丁丙诺啡透皮贴1例。进行单因素分析和多元Logistic回归分析以筛选出术后使用补救性阿片类药物的危险因素。

2.1　一般资料和术前实验室指标比较

两组患者性别比、BMI、ASA分级、手术史、术前贫血例数、CRP、白细胞计数和术前血糖比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与NO组比较，O组患者年龄较大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2　术前、术中、术后手术资料比较

与NO组比较，O组患者手术时间较长、融合节段较多，术后引流量增加、住院时间延长、术后CRP水平较高，住院期间更多地使用补救性NSAIDs或对乙酰氨基酚，PONV发生率增高，差异有统计学意义（P<0.05）；止吐药物使用增多，但差异无统计学意义（P=0.077）。见表2。

2.3　术后血压比较

与NO组比较，O组患者术后24 h最高收缩压与基础（入院时）血压的比值（SBPmax/bas）更高（P=0.060），基础血压和术后24 h最高血压、平均血压、最低血压差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4　变量转换

将与术后使用补救性阿片类药物相关的连续性变量经ROC曲线分析转换为二分类变量，具体见表4。

2.5　术后补救性阿片类药物Logistic回归分析

将单因素分析P<0.1的变量纳入二分类Logistic回归分析，最终共有868例患者纳入多因素回归方程。结果显示，年龄≥15岁［与<15岁比较，校正后比值比（aOR）=1.590，P=0.011］、术后24 h SBPmax/bas≥110%（与术后24 h SBPmax/bas<110%比较，aOR=1.687，P=0.007）、ΔHb≥29 g/L（与ΔHb<29 g/L比较，aOR=1.477，P=0.028）、引流量≥13.1 ml/kg（与引流量<13.1 ml/kg比较，aOR=1.717，P=0.012）和术后补救性口服NSAIDs或对乙酰氨基酚（aOR=2.824，P<0.001）是术后使用补救性阿片类药物的危险因素。见表5。

本研究发现术后24 h SBPmax/bas≥110%、引流量≥13.1 ml/kg是术后使用补救性阿片类镇痛药的危险因素，与既往研究一致。可能的解释为术后疼痛造成交感神经兴奋，引起血压升高，失血量增加。这也证实了应用控制性降压减少术中出血的合理性。本研究发现，两组患者术后血压绝对值差异无统计学意义，与既往研究相似。本研究记录的血压为术后固定间隔1 h测量的血压，而非疼痛当时的血压，因此术后血压与疼痛、补救性阿片类药物之间的关系尚不十分明确，需进一步前瞻性地探索；本研究由ROC曲线划分出界值的临床参考意义亦有待考察。

Hb大量丢失是术后使用补救性阿片类药物的危险因素。丢失的形式包括显性失血和隐性失血。本研究两组患者术中失血量差异无统计学意义，引流量的增加是Hb丢失的部分原因；同时隐性失血也是不可忽略的因素，在脊柱融合手术中可达到总失血量的40%。氨甲环酸作为脊柱手术常用的抗纤溶药物，主要用于减少围手术期出血。Pauzenberger等发现，氨甲环酸还可通过减少术后血肿而减轻术后疼痛。与之相反，Remérand等在髋关节手术中发现，氨甲环酸虽然减少了术后血肿体积，但并没有减少术后24 h吗啡消耗量，甚至在术后第7天增加了吗啡的消耗量。造成差异的可能机制为氨甲环酸引起的痛觉过敏掩盖了其减轻血肿的疼痛缓解作用。这可能解释了本研究中氨甲环酸在两组之间差异无统计学意义的原因。

本研究发现口服NSAIDs或对乙酰氨基酚是术后补救性使用阿片类药物的危险因素。补救性口服NSAIDs或对乙酰氨基酚的患者可能伴有更强的术后疼痛，增加了补救性阿片类药物的使用率。本研究中患者均使用了术后多模式镇痛，即保留阿片类药物的同时，联合使用非阿片类镇痛药（包括NSAIDs、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、肌肉松弛剂等），年龄与术后阿片类药物需求的关系尚不明确。本研究认为年龄≥15岁的青少年术后使用补救性阿片类药物的风险更高。手术类型的不同可能是造成研究结果存在差异的原因。在本研究的青少年特发性脊柱侧凸患者中，年龄较大更容易发生术前疼痛，而术前疼痛是造成术后急慢性疼痛的重要预测因素，进而增加术后阿片类药物的使用。

本研究未发现性别、脊柱侧弯的严重程度（术前Cobb角）以及手术复杂性（融合节段数量和手术时间）与术后使用补救性阿片类药物相关，这与既往研究有所不同。既往研究认为，女性、手术时间的延长是增加术后吗啡消耗量的危险因素。研究结果存在差异的可能解释为患者年龄以及手术类型的不同。

本研究为单中心回顾性研究；对患者术前疼痛状态、术前阿片类药物的使用情况以及心理状况的评估未纳入研究；术后镇痛泵中阿片类药物存在一定的剂量范围，未进一步研究具体剂量以及单次按压次数。这些均可能对研究结果产生一定的影响。

综上所述，本研究中青少年特发性脊柱侧凸矫形术后使用补救性阿片类药物的发生率为20.8%。多因素分析显示年龄≥15岁、术后24 h SBPmax/bas≥110%、ΔHb≥29 g/L、引流量≥13.1 ml/kg和术后口服NSAIDs或对乙酰氨基酚是术后使用补救性阿片类药物的危险因素。由于该手术术后阿片类药物的使用率较高，部分患者长期使用阿片类药物 ，因此有必要进一步研究以早期识别高危患者。多模式镇痛优化围手术期疼痛管理，结合本研究提示的优化围手术期血液管理以减少失血量并维持术后血流动力学的平稳也有助于减少术后阿片类药物的使用。