《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》发布！

      写在前面    

糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，心血管疾病（CVD）是二型糖尿病（T2DM）患者的主要致死和致残病因。目前我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%［2018年 美国糖尿病学会（ADA）标准］、患病人口达1.3亿。近期《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》发布，为糖尿病合并心血管疾病诊治的规范化、标准化提供指导意见。

0   1   糖尿病患者冠心病的诊断

冠心病是因冠状动脉（冠脉）病变导致心肌缺血所产生的心脏病，故而也称缺血性心脏病（IHD），临床可表现为心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭或猝死，急性或慢性冠脉综合征是其两大临床类型。

诊断

• 识别典型心肌缺血：位于心前区的痛、闷、压迫、紧缩感或气短，可伴左肩臂不适；诱因为体力活动或情绪激动；休息或含服硝酸甘油1~5 min内缓解。

• 若轻微用力即可诱发典型症状，或数小时内反复多次发作，或1次持续10 min以上，则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，属于急性冠脉综合征（ACS），不建议任何负荷试验，建议转心脏专科行有创冠脉造影（CAG）或CT造影（CCTA）确诊。

• 若典型症状由中等程度以上劳力所诱发，建议先行静息心电图（ECG）和超声心动图（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄等则进一步做缺血负荷试验辅助诊断。首选运动核素心肌显像（药物负荷适用于运动不便者），次选活动平板（ECG呈束支阻滞、非窦性心律、基线ST段压低≥0.1mV者不适用），阳性则高度疑诊冠心病，应进一步行CAG或CCTA确诊，拟行冠脉重建治疗则建议CAG。未开展负荷试验或对负荷试验的潜在风险有顾虑，则选择CCTA辅助诊断。

• 若典型症状发生于静息状态，尤其好发于凌晨者，建议做12导联Holter，若发现与症状相关的缺血性ST-T动态改变需要排除冠脉痉挛性心绞痛，建议进一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度。

• 若症状不典型或无症状，但冠心病风险极高危者，建议定期行ECG和UCG，若发现病理性Q波、节段性室壁运动异常或缺血性ST-T动态改变需进一步明确诊断，拟行冠脉重建治疗则建议CAG；无心肌缺血阳性发现者可考虑负荷核素心肌显像或CCTA辅助诊断。

• 因不可纠正的高出血风险或其他合并症而不适合冠脉重建治疗者，不建议CAG，若需要解剖学确诊或风险评估首选CCTA。

• 已知冠脉广泛钙化、心律不齐、无法屏气等不建议CCTA；曾发生造影剂过敏性休克者不建议CCTA或CAG。

0   2   糖尿病合并冠心病患者的基本药物治疗

糖尿病患者一旦考虑存在冠心病，其基本药物治疗应包括以下四大类（前三类为改善预后类药物）。

治疗

• 抗血小板治疗：

  慢性冠脉综合征（CCS）患者长期小剂量阿司匹林（75~100 mg，1次/d），若不能耐受可考虑氯吡格雷75 mg，1次/d替代；ACS或经皮冠脉介入治疗（PCI）后建议双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗至少12个月。

• 降胆固醇治疗：

  首选中等强度他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4 mmol/L为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）<2.0 mmol/L为次级目标（若需联合降脂治疗，参见“糖尿病患者血脂管理建议”）。

• 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制治疗：

  建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如雷米普利、培哚普利等）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦等）类药物，尤其伴心肌梗死、左心室功能低下、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者。

• 抗心肌缺血治疗：

 a.β受体阻滞剂：为劳力性心绞痛、心肌梗死患者的首选一线用药，目标心率55~60 次/min。因该类药物可能降低患者对低血糖发作时的反应能力，应注意把握适应证。

b.硝酸酯类：为各种类型心绞痛患者的一线药物，冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。

c.钙拮抗剂：为单纯或合并痉挛性心绞痛患者的一线药物。非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫䓬）与β受体阻滞剂联合应用时需注意对心律的影响，二氢吡啶类钙拮抗剂尽可能选择长效制剂（如氨氯地平、非洛地平等）。

d. 尼可地尔：为心绞痛的二线药物，常规用法5 mg，3次/d，适用于无论是否行血运重建的患者治疗微血管心绞痛、小血管心绞痛和难治性心绞痛等，糖尿病患者更易出现微血管病变。

e.盐酸曲美他嗪：为劳力型心绞痛的二线药物，常规用法20 mg，3 次/d。

0   3   糖尿病合并心血管疾病的血压管理

管理

• 糖尿病合并CVD降压目标<130/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），若不能耐受可放宽到<140/90 mmHg;

• 糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB; 

• 若血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg者，或单药治疗未达标者应联合降压治疗;

• 糖尿病合并冠心病患者，降压药物加用β受体阻滞剂;

• 糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压优先选择血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

0   4   建议家庭血压监测（HBPM）

监测

• 家庭血压的平均值≥135/85 mmHg时可以确诊高血压，或血压尚未控制。

• 使用经过国际标准方案认证的上臂式示波法全自动电子血压计。

• 对初诊高血压患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，每天早、晚各测血压2~3遍，间隔1 min，取平均值；就诊前连续测量5~7 d；血压控制良好时，每周测量至少1 d。

0   4   T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择

药物

• T2DM合并CVD患者的一线降糖药物：如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为一线降糖药物。若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。

• 由于二甲双胍上市较早，故未被要求进行心血管结局试验（CVOT）。但英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、多项观察性研究以及荟萃分析均显示T2DM患者使用二甲双胍治疗与心血管死亡和全因死亡风险显著下降相关，且降糖疗效可靠，安全性和耐受性好，不增加低血糖发生风险。因此，2019年ADA/欧洲糖尿病学会（EASD）联合修订的T2DM高血糖管理共识、2020年ADA糖尿病医学诊疗标准、2020年美国临床内分泌协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）指南、2019年 美国心脏病学学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）制订的心血管疾病一级预防指南均推荐二甲双胍为T2DM合并CVD或其他心血管危险因素患者的起始降糖药物，但T2DM合并急性及失代偿性心力衰竭患者不建议使用二甲双胍。

• 近年来完成的多项CVOT发现，GLP-1 RA和SGLT-2i具有降糖之外的心血管保护效应，故对于T2DM合并CVD患者，若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，可选择具有心血管保护证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为一线治疗。T2DM合并ASCVD患者可使用证实有心血管获益证据的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净）。T2DM合并心力衰竭患者可优先使用SGLT-2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）。

图1 T2DM合并CVD降糖药物治疗路径

• 阿卡波糖和DPP-4i的心血管安全性为中性。因此，推荐α-糖苷酶抑制剂或DPP-4i可以作为T2DM合并CVD患者的一线备选降糖药物。但不建议在合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。

0   5   T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗的优化方案

图2 T2DM合并CVD伴CKD的降糖药物治疗路径

方案

• 对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。

• T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。

• T2DM合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT-2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净［106，110］，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT-2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA。

• 若存在二甲双胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。如合并心力衰竭，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀，若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。

来源：糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识. 中华内科杂志, 2021, 60(5) : 421-437.

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