急性心梗并发急性室间隔穿孔

2021
06/23

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米勒之声
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手术评估与管理。


本文由“孜孜网上教室”授权转载


ICAA-齐鲁医院 (青岛):问题为导向的临床麻醉思维训练营

第一期


Case Discussion Series

病例讨论系列 - 第44讲







本次主题

Topic:急性心梗并发急性室间隔穿孔

Presenters:王龙超(山东大学齐鲁医院(青岛)),周金锋(山东大学齐鲁医院(青岛)

Moderators & Guests:李建军(山东大学齐鲁医院(青岛)),刘虹(加州大学),童传耀(维克大学),周少凤(德州大学),薛张纲(复旦大学),孟令忠(耶鲁大学)


病例介绍

2020-10-29 18:28)66岁男性,突发胸痛2小时来我院急诊就诊。伴右侧肩背部疼痛,胸闷憋气,出汗、头晕,含服速效救心丸缓解不明显,无恶心呕吐、心慌乏力、意识丧失。


(2020-10-29 18:39)心电图:

II、III、AVF导联ST段抬高,急性冠脉综合征。


(2020-10-29 19:30)实验室检查:

肌酸激酶同工酶:10.90ng/mL↑;肌红蛋白:176.00ng/mL↑;肌钙蛋白I:4.44ng/mL↑;BNP:409.00pg/mL↑。心内科会诊:下壁STEMI


(2020-10-29 21:00)PCI:

LM未见明显狭窄;LAD近段狭窄90%,中远段长肌桥、收缩期狭窄80%。LCX近段狭窄30%,中远段长病变、最重狭窄90%。右冠状动脉近段完全闭塞。于右冠脉近中段狭窄处串联置入支架2枚。


(2020-10-29 21:37)患者返回病房后胸闷憋气,咳粉红色泡沫痰,听诊双肺布满湿罗音,氧饱和度降至70%,考虑急性心肌梗死、急性心衰,给予平喘、利尿、面罩吸氧,急查血气示氧分压50mmHg,紧急联系麻醉科插管后转入ICU。


(2020-10-29 22:34)入ICU情况:镇静状态,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式SIMV,SR 12次/分,FIO2 60%,T36.7℃,心电监护示窦律,HR 115次/分,BP 73/54mmHg,指脉氧饱和度84%。查体:双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音低,可闻及散在湿性啰音,心律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢凉,无花斑。双下肢无水肿。


(2020-10-30 09:00)入ICU第一天:镇静状态,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式SIMV,SR 12次/分,FIO2 60%,T36.3℃,心电监护示窦律,HR 135次/分, BP104/79(间羟胺10mg/h,去甲肾上腺素0.1ug/kg/min) , SpO2 95% 。查体:双肺呼吸音粗,可闻及双肺湿罗音。心音低钝,律齐,可闻及心尖部、左侧第3-4肋间收缩期杂音4/6级。双下肢无水肿。


(2020-10-30 09:30)床旁心超发现室间隔穿孔,室壁动度普遍降低。


(2020-10-30 10:00)心内科+心外科会诊:IABP辅助治疗





虽有反复,终趋于平稳,觅得手术时机,于2020.12.04行体外循环下室间隔穿孔修补+冠状动脉搭桥术(前降支+回旋支)


童传耀教授提出的临床问题

手术前评估:

1. 冠心病

    a. 什么是冠心病

    b. 这个病人有冠心病的危险因素吗?

    c. 这个病人发病以前有其他症状吗?是什么原因引起的心绞痛

    d. ST段抬高(STEMI)和非ST-T(NSTEMI)的临床意义

2. 心肌酶的意义

    a. 一个小时后CKMB10.9 ng/ml, Troponin 4.44 ng/ml, BNP 409 pg/ml, 能诊断急性心肌梗塞吗?

    b. 心肌酶的变化与心肌缺血/梗塞严重程度的关系?

3. 急性心肌梗塞/脑梗的诊断和治疗的红色治疗通路

    a. 专门的医院,人员,设备

    b. 专门的通道和流程

    c. 限时进行介入治疗(PCI,支架,溶栓,等等)

    d. 发病后2.5小时做PCI和放支架,是在治疗窗口内吗?这俩个小时内病人的生命体征稳定吗?血压是多少,一直是严重心动过速?

4. PCI/支架后的护理

    a. 放完支架后病人回病房还是ICU?

5. 常见的心梗并发征的诊断后处理

    a. 治疗心梗引起的心力竭衰药物

    b. 心梗的病人发生呼衰时,抢救的重点应该在哪里,是心脏还是呼吸,还是两者同时?

    c. 心电监护示窦律,HR 115次/分,BP 73/54mmHg,指脉氧饱和度84%,这是怎样一种状态?

    d. 插管呼吸机辅助12小时后窦律 135次/分, BP104/79,SpO2 95%, 你认为间羟胺10mg/h和去甲肾上腺素0.1ug/kg/min治疗有效吗?且出现了双肺湿罗音,急性的左侧第3-4肋间收缩期杂音4/6级?

    e. 这个病人从发病,急诊诊断,PCI和支架,和ICU插管,到发生收缩期杂音,这12小时期间用过抗凝药吗?什么时候用的,是一个还是两个,用的是什么药?

    f. 假如让你来治疗/抢救急性心衰时,你会用哪些药,希望在多少时间内看到生命体征的改善?

6. 心源性休克的抢救

    a. 这个病人是处于心源性休克吗,诊断依据?

    b. 怎样选择什压药?EF30%与EF50%对什压药的选择有影响吗?

    c. 这个病人的快速心率需要治疗吗,为什么?现在什么药物?

    d. 如果说快速心率加重心源性休克,你同意吗?

    e. 治疗心源性休克与容量性休克和发布性休克的不同之处在哪里?

7. 解读一下这个病人的心超

    a. 发生了室间隔穿孔和室壁瘤的原因是什么?

    b. 是否也影响到二尖瓣的乳头肌,造成二尖的关闭不全?

    c. EF50%能诊断急性心衰?

    d. 这个病人有急性心衰的临床表现吗?

    e. 心室内左向右分流压54,分流血量大概是多少?

    f. 这个病人的有肺动脉高压(60)是原发的还是继发性的?

8. 主动脉球囊反搏(IABP)

    a. IABP治疗急性心衰的原理?

    b. 描述当时IABP的治疗的参数?

    c. 为什么EF50% 还要放置IABP,目的是什么?

    d. 橙清一下,这个病人一直在用IABP支持心脏功能直到室间隔穿孔的修补手术?

9. BNP的监测临床意义

    a. BNP从300到6000,说明了什么?


手术中麻醉管理

1. 麻醉诱导

    a. 心脏手术与非心脏手术麻醉诱导有什么不同?

    b. 谈谈你的诱导药物的选择和剂量,为什么?

    c. 假如这个病人EF<30%,去甲还会是你的首选什压药?

    d. 假如没有放置IABP,对一个心室存在左向右分流的病人,怎样进行诱导?怎样减少心内分流?怎样避免逆向分流?

2. 监测

    a. 桡动脉穿刺是在诱导前还是后?

    b. 漂浮导管?

    c. TEE:手术中TEE检查是否有新的发现?

    d. IABP动脉和桡动脉的参数哪一个更可信?

    e. 怎么监测体温

3. 麻醉维持

    a. 为什么要硝酸异山梨酯泵注?会发生担心侧流综合征(Steal syndrome)?

    b. 手术中血压维持的目标, 为什么?还用了其他什压药吗?

    c. 手术中液体管理的方法,输血指征,怎么来维持电解质平衡?

4. 抗凝

    a. 手术中需要额外抗凝吗, 为什么?

    b. 具体是给了什么样药和监测?

    c. 这么长时间的IABP是否一直用肝素抗凝,监测了肝素过敏反应?

    d. 这个病人凝血功能障碍的特点是什么?

    e. 用了些什么方法来纠正?

5. 心肌仃搏液的灌流

    a. 在主动脉插管的时候血压维持在多少,别忘了这个病人还有IABP?

    b. 心肌仃搏液的心肌仃搏液的灌流是顺行还是逆行灌注,为什么?

    c. 追加心肌仃搏液灌流液是根据什么和由谁来决定?

6. 体外循环

    a. 转机和心肌仃跳的时间有多长?

    b. 心脏复跳时是怎样处理血压,心率/心律失常,

    c. 怎么进行复温的?

    d. 其它?

7. 复跳时给米力农泵注的目的是什么?


手术后ICU管理

1. 呼吸机的管理

    a. 手术后插管是怎样进行机械通气的?

    b. 插管三天, 是氧合问题还是血流动力学不稳定?

    c. 机械通气期间怎样来决定要测血气?

    d. 使用镇静药了吗?什么药,怎样调节剂量?

2. 呼吸道

    a. 拔管的时候麻醉医生在床旁吗?

    b. 假如拔管后发生呼吸代偿不全,怎么来判断是解剖或呼吸生理的改变引起的?

    c. 拔管前做了什么样的准备?

3. 手术后疼痛管理

    a. 介绍你们的方法和经验

4. 康复

    a. 这个病人在普通病房住了一个月接受了什么样的治疗?

    b. 这个病人的治疗包括室间隔的修补,两根支架,还有两根搭挢,是否可以说近期和远期发生冠状动脉缺血/梗塞的危险降低了?

5. 回顾病史,当时的PCI和支架解决这个病人的冠状动脉缺血/梗塞的问题,室间隔穿孔是最初心梗发生的并发症,还是有其他原因?


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关键词:
心源性休克,冠状动脉,急性室,ICU,心梗,穿孔,麻醉

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