法官讲案例 | 关于欺诈骗保的那些事儿

2021
06/23

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中国医疗保险
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医保诈骗的表现形式。

┃来源:福建省厦门市湖里区人民法院

近日,福建省厦门市某法院开展反医保诈骗专题讲座,通过案例分析及政策宣导,生动阐释医保政策和相关法律法规。

医保诈骗的表现形式

1、自然人实施的医保诈骗行为

第一类是通过伪造病历等相关报销手续;第二类是冒用他人医疗保障卡就医的或将本人的医疗保障卡借给他人使用的;第三类是使用医保卡购买药品,进行倒卖从中获利的。

2、医疗服务机构或医保经办机构实施的医保诈骗行为

定点药店的诈骗行为主要有:违规刷医保卡,为持卡人套取现金或购买生活用品等非医用物品的;提供伪造的票据、为他人开具虚假发票的;替参保人员将价格低廉的药品换成价格昂贵的药品等。

3、参保人和医疗服务机构共同实施的医保诈骗行为

定点医院为患者开具虚假的发票,通过报销的手段进行医保基金诈骗;定点医院和患者双方共谋,将非医保用药写为医保用药。

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医保诈骗典型案例

林某某等九人医保诈骗案

2012年以来,被告人许某婷等人与医疗机构负责人、医生等共谋,利用本人或收集的他人社会保障卡,在社会保障卡卡主未实际就诊的情况下,编造诊疗项目并使用社会保障卡在医疗机构刷卡支付,骗取医保统筹基金,后分配非法所得。其中,被告人许某婷、林某燕等收集他人医保卡用于自己或他人作案;被告人林某燕、王某记等作为思明德善堂第一门诊部、思明德善堂第八门诊部等医疗机构的负责人或者医生,编造诊疗项目使用医保卡支付,骗取医保统筹基金,涉案金额从216万余元到5万9千余元不等。

湖里法院经审理认为,被告人许某婷、林某燕等以非法占有为目的,结伙采取虚构医疗项目、骗刷药物等方式,骗取医疗保险金,已构成诈骗罪,依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条等法律,判决林某某等九名被告人有期徒刑十一年至一年四个月不等,并处罚金人民币陆万元至五千元不等,同时责令各被告人继续退赔被害单位相关经济损失。

郭某某医保诈骗案

郭阿婆年近七旬,因为身患慢性疾病,需要经常到医院看病开药,一来二去,郭阿婆便被蹲守在门口的药贩子盯上了。药贩子鼓动阿婆用医保卡去开药,再将药卖给他,阿婆一开始并不理会,但经不住药贩子的再三劝说,法律意识淡薄的她想着“医保卡里的钱也是自己的钱”,便动摇了。自2017年12月以来,郭阿婆为谋取非法利益,多次持本人及其丈夫的医保卡在厦门市多家医疗机构以骗开、多开的方式套取药品,并将其中大量药品低价出售给孙某江(已另案起诉),已查明骗取医保基金共计人民币24699.87元。

湖里法院经审理认为,被告人郭某某以非法占有为目的,骗刷医保药品套取医保基金,其行为已构成诈骗罪;其归案后如实供述犯罪事实,认罪认罚,可以从轻处罚;其主动退出赃款,可酌情从轻处罚;综合考虑被告人的犯罪情节及悔罪表现,可对其适用缓刑。据此,判决被告人郭某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年,并处罚金人民币三千元。

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我国医保诈骗的法律规制

《医疗保障基金使用监督管理条例》

2021年5月1日起正式实施

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

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《中华人民共和国刑法》

全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条的立法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条诈骗公私财物的行为。

《刑法》第二百六十六条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

原标题:关于医保诈骗的那些事儿

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
骗保,案例,欺诈,医疗,基金,医药,机构

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