DRG/DIP对医院收入影响很大？

最近十年乃至十五年，我们都在推进医院精细化管理，但是我们对医院服务的精细化管理却忽视了。对于医疗服务的工作量的标化显得尤为重要。岗位和角色之间的分歧导致在医疗口产生了矛盾：是会看病是看病多？是死亡率低还是药占比低、还是均次费用高还是结余费用多？会看病意味着疑难杂症看得多，但死亡率不一定低。看病多不一定均次费用高，结余费用也不一定多。药占比更不用去考量，这一指标刚上线不久，就因为争议性极大被撤下。

所以，如果对产出无法标化，无论是在医保还是医疗行业，我们都无法进行精细化管理。作为医院的管理者，作为科室主任到底要从什么视角进行管理？这里就要引入标准化的思路——将医疗服务分类、归类。

什么是标准化思路？

既往我们将疾病往往按照轻重缓急进行分类：急重症、急轻症、缓轻症、缓重症，如何定义所谓的“轻重缓急”？用什么标准？这就需要在临床过程中加入标准化与数据化的思路。标准化一直以来与数据（data）相伴相生，诊疗行为映射数据，数据统计标准化规则结果。大数法则，数据越大，越容易聚类涌现规律，规律也就越稳定。

当我们以数据载体，规范利用数据集群，将服务特征与资源消耗的医疗服务归类分组，至此病例组合（casemix）就产生了，分值与权重则完成了住院服务的标准，形成新的医疗服务的单位。病例组合实现标准化的核心，是将服务特征与资源消耗挂起钩来。CV值（变异系数），组内差异越小标准化越高。

应用病例组合需要达成三个重要共识：

1.理论假设是什么？这个病人患的病，与治疗它的消耗资源相关；

2.应用场景是什么？急性病、慢性病，还是康复住院患者；

3.实现效果是什么？标化、透明、可比。

病例组合的类型与适用的不同场景：

急性住院医疗服务：DRG、pmcs/APACHE I I /DIP

亚急性或非急性照护（康复、姑息、老年病、精神护理）：Snap/床日

门诊/慢病医疗服务：人头、诊次

结论：所有的医疗支付都是针对这样的同质化单位进行的。至于这一个单位是多少钱，则需要考虑医保基金支付金额以及总工作量之间的比值。

DRG/DIP付费改革的思考

思考一：按DRG/DIP付费是真付费还是准付费？

现在区域很多医保支付方式改革并没有完全的落地，没有达到真付费标准。所谓真付费就是异常病例的比例一定要控制在很低的水平，否则与单病种付费没有区别，只有覆盖所有病例才能实现真付费。

思考二：能不能产生结余，以及结余能不能留在医院里？

当前在DRG试点过程中我们发现，有些区域的大医院非常强势，会反向主导医保的改革进程，导致很多病例都不纳入，这样的情况下的医保支付方式改革是没有意义的。因为付费工作本身是一个体系，必须通过“组合拳”打出之后，才能让医院有整体进行调整的动力，思路从“收减支”转向“成本控制”。在这里，“短板效应”尤为明显，当木桶有一块木头是短的时候，在整体上就无法产生改革的效果。只有病例全覆盖、结余留用、形成新的激励的时候才有必要去考虑这种支付方式改革对医院的影响。其中，最核心的就是收入的影响。

思考三：DRG/DIP支付方式改革影响医院收入的范围有多大？

其实，测算下医保占医院收入的占比其实大家会并不大，以下图为例：

由上图所示，医院1门诊病人较少，住院患者较多，本埠医保患者费用占比56%，而平均报销比例约为50%左右，因此医保支付金额占比约为28%，而医保拒付比例往往在10%以内，所以医院受医保影响的收入仅占2.8%。同理，医院2门诊比例更高，住院病人更少，受医保影响的收入可见微乎其微。当然，以上只是个例，仅仅以以上的案例去分析医保拒付的占比。据有关统计报道，2020年上半年国家发布的全国医疗机构服务情况数据中，公立医院住院总费用约占全院收入的78%，政策内医保支付占比70%，总体来看公立医院医保收入占比49%。医保收入很重要，医保支付方式改革发挥“指挥棒的作用”对医院诊疗行为产生影响，但从另一个方面去思考，我们能拿到这49%当中的比例有多少，拒付部分占比有多少？这就涉及医院内部的管理问题。DRG/DIP下导致医保拒付或少付的原因无非涉及两个方面：1.入组错误，导致医保的少付；2.违规行为，在飞行检查或医保稽查过程中发现的违规行为对部分金额拒付。

思考四：DRG/DIP对医院诊疗行为的影响

DRG与DIP在计算医院工作量的方法上，大致是一样的，公式如下：

主要区别在于DRG采用固定费率法（PPS），DIP采用浮动费率法（FFS），DRG预先测算出当年的固定费率，所以医保基金总额预算是固定的，费率是固定的，那么在DRG-PPS之下区域内的总工作量也是确定的。DIP采用的浮动费率法则是在年末进行清算，区域内医保金额固定，费率浮动，工作量无法确定，虽避免了基金超支的风险，但也容易诱导医院“冲点数”以获得更多收入的行为，尤其是可能引发大型医院在患者收治上的“虹吸效应“，区域医保支付陷入“囚徒困境”，工作量递增，工分贬值，但产生效能低下。

囚徒困境（prisoner's dilemma）是指两个被捕的囚徒之间的一种特殊博弈，说明为什么甚至在合作对双方都有利时，保持合作也是困难的。囚徒困境是博弈论的非零和博弈中具代表性的例子，反映个人最佳选择并非团体最佳选择。虽然困境本身只属模型性质，但现实中的价格竞争、环境保护、人际关系等方面，也会频繁出现类似情况。

所以在区域内，应划清公立医疗机构为基本医保病人提供医疗服务的边界，在区域内建立平等有序的共同协商机制，对工作量预先协商，合理控制入院标准，避免大量低标入院的情况产生。

DRG/DIP的导向作用

支付对象由个人想病种群体转变，定价权由项目定价转向均费定价，考核权有事后转变为全过程，这三大转变也倒逼医院去做一些改变，进一步推进医院的发展。对数据标准化的要求上升也意味着对信息化的要求提高，对病案首页系统的智能化水平有所提升，接口对接标准化要求提升。与此同时，对病案的完整性、客观性要求提高，提高编码准确率从而提升病案质量内涵，以便更好的分类入组。在协商反馈的过程中，确定分值及相对权重，对病种/病组成本进行核算，实现医院精细化管理。

精细化管理“三通”理念：场景联通、数据贯通、价值互通

1.场景联通

在项目付费时代，医院各个部门之间几乎是割裂开来的，医保版、质控办、临床科室、病案室、财务科、信息科各自为政，而DRG/DIP支付方式改革之下，通过DRG、DIP将各个部门串联起来，让各个场景互联互通，环环相扣，推动医院的发展。

2.数据贯通

以病案首页、医保结算清单为数据源头，形成多个数据应用闭环：

1)形成数据质量闭环，对数据 、质量进行考评，结算清单匹配率进行考评；

2)形成分组、分值、系数测算闭环：对DIP/DRG分组器完成分组及病种分值/权重测算，分县区，分机构，分人群做各类分值计算；

3）形成支付对账与结算闭环：对定点医疗机构上传数据分组反馈DIP/DRG的分值/权重和支付结算对账；

4）形成医保端-战略购买绩效评价闭环，分析与比较依赖机构及医师使用医保基金效率与效能，医保基金用于各病种的效能；

5）形成卫健端-监测与监管闭环：对定点医疗机构服务及医师行为，开展事前、事中、事后全流程监测与监管。

3.价值互通

医保支付方式改革打通“服务提供”到“薪酬激励”的价值理念，不再依靠粗放型收入扩张来做激励，对激励方向进行结构调整，从而实现价值互通。许多公立医院的住院患者收入占比往往达50%以上，医保支付约占医院收入的四分之一，通过DRG/DIP医保支付方式改革对医保基金战略购买方向进行调整，控制住院患者数量，提高门诊、慢特门诊等报销比例；另一方面，放开特需医疗服务的“闸口”，对那些需要高端医疗的患者提供非医保报销的服务，提高商保报销比例，从而对医生的激励方向进行调整。在今年4月12日，北京市卫健委印发《关于加强和规范北京市公立医疗机构特需医疗和国际医疗服务管理的通知》（以下简称《通知》），对特需医疗服务价格进一步放开。我们可以看到这将是未来的一个发展趋势，也对医院精细化管理提出更高要求。

最后，我们得出的结论是医保支付方式改革对医院的收入的影响并没有想象的那么大，关键是如何通过DRG、DIP支付方式改革，通过这一工具契机促使医院进行改革，将过往院长靠感觉，靠猜的管理方向，放到纸面上，用大数据对医生诊疗行为、基金给付情况、成本核算、医生绩效进行精细化高效管理，才是现在医院需要关注的重点。

本文整理自国家DRG专家组成员武汉大学孙杨在第五届DRG论坛拓导课《医院应对DRG/DIP改革实践要点》的演讲内容。版权归原作者所有，未经授权禁止复制、镜像、转载。

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