围术期镇痛系列之三：术前压痛阈值与短期住院肛门直肠手术后疼痛相关：一项前瞻性观察性研究

2021-06-22 古麻今醉

探讨术前压痛阈值与术后视觉模拟量表（VAS）疼痛评分和术后镇痛药用量的关系。

术后疼痛管理是影响围术期病人满意度的关键。已有多项外科队列研究关注到压痛阈值（pressure pain Threshold，PPT）。但目前仍尚未明确术前压痛阈值与短期住院的肛肠手术患者术后急性疼痛之间的关系。因此，Dietrich Doll团队针对接受肛肠手术的短期住院患者中进行了前瞻性观察性研究，探讨了术前压痛阈值与术后疼痛程度的相关性，其结果发表在2020年Anesthesia & Analgesia杂志。

目的

探讨术前压痛阈值与术后视觉模拟量表（VAS）疼痛评分和术后镇痛药用量的关系。

方法

研究方案经尼德萨克森医学院伦理委员会批准（德国汉诺威，主席Andreas Creutzig，医学博士）。本项前瞻性单中心观察研究在德国维切塔的圣玛丽医院进行，该院一家拥有321张病床的教学医院，具有专业的肛肠直肠外科。本研究共纳入128名患者，所有参与试验的患者均签署知情同意书。研究人员通过JTECH Medical Commander 痛觉测试计检测患者术前手指部位的压痛阈值。并通过视觉模拟量表检测受试者术前、术后1天、3天和4周后的VAS疼痛评分术。表1显示了围手术期的镇痛策略。伴有术前疼痛的患者患处自行涂抹2%利多卡因软膏。所有患者术前均未服用任何阿片类药物或抗精神病药。记录术后镇痛药物用量（次要结果）和基线人口统计学特征（性别、年龄、疼痛史、既往病史、既往手术史和非手术治疗史）以及术中特征（手术时间、持续时间、外科医生、术中发现、术中过程及记录双极电灼持续时间）。

表 1 肛肠外科手术病人的疼痛管理策略和患者的人口统计学信息、基础特征以及手术特征

统计分析

数据汇总表示为计数和百分比（分类变量），平均数和SDs（正态分布的连续变量）或中位数和四分位数（非正态分布变量）。数据分布用直方图、Q-Q图及Shapiro–Wilk检验进行评估。使用Friedman检验和Wilcoxon符号秩和检验对VAS评分随时间变化进行分析。多重成对比较经Bonferroni检验校准，报告校准后的P值。

结果

图1显示了围手术期VAS评分的动态变化。术前压力阈值和VAS评分的Spearmen 等级相关系数分别为术后第1天0.16（P=0.065），第3天0.33（P<0.001），以及第4周0.38（P<0.001）。术前压痛阈值和术后疼痛评分随时间点的不同而变化（图2）。评估术前压痛阈值和术后额外镇痛药物用量的优势比为0.90（95%CI，00.81-0.98; P=0.012），表明术前压痛阈值每增加1分，额外的镇痛药物需要量减少约10%。图3显示了患者术后追加镇痛药的可能性与术前手指压痛阈值的关系。ROC分析说明痛觉强度测量法用于预测患者术后镇痛需求方面可能是有用的（曲线下面积=0.76；95%可信区间，0.58-0.94）。

图1 受试者围术期VAS疼痛评分

图2 术前压痛阈值和术后不同时间点VAS疼痛评分的关系

图3 术后需要额外镇痛药治疗的可能性与术前压痛阈值呈负相关

结论

术前手指压痛阈值与术后疼痛程度相关，可能有助于筛选在肛肠手术后出现严重疼痛风险的患者。特别是在门诊和短期住院的情况下，这种方法可以帮助解决患者疼痛敏感度变异性较高的问题，进而促进适当的术后镇痛、及时出院和降低再入院率。

醉翁之艺点评

疼痛阈值是指机体受到一定刺激后出现的兴奋反应最小值。疼痛阈值的高低，直接影响着病人对疼痛的感受程度。随着创伤刺激的逐渐增高，并持续上升达到病人能最大程度的耐受时，称为疼痛耐受阈值。但是，疼痛阈值和疼痛耐受阈值的个体差异甚大，患者对疼痛的感受也显著不同，使疼痛测定的方法也难以标准化和明确化。术后疼痛程度直接影响患者术后满意度和预后，因此，如何早期明确患者疼痛阈值，识别对疼痛敏感的患者，针对不同人群进行个性化的疼痛管理方案，对于患者的预后尤为关键。

该项研究结果提示，短期住院肛门直肠手术后疼痛程度与术前手指压痛阈值相关，可能有助于识别术后将发展为严重疼痛的患者。另一方面，该项前瞻性队列研究表明术前压痛阈值与术后额外的镇痛药物用量有关。在门诊和短期住院情况下，检测压痛阈值可以帮助解决患者疼痛敏感性变异程度高的问题，并促进门诊或短期住院手术计划的制定。此外，该项检测可以同时避免患者因疼痛而再次入院，以及帮助预测哪些患者在门诊手术后可能因为疼痛而需要再次入院治疗。

同时，该研究也存在一定的局限性。该项单中心研究，数据来源于单个国家。此外，一些接受了阴部神经阻滞患者的累计镇痛药使用量的减少也可能成为影响研究结果的一项混杂因素。

综上所述，需要继续进行更完善、更大规模的多中心临床试验，评估压痛阈值的临床应用价值。

（刘迪编译李金宝审校）

参考文献:

Markus M Luedi, Patrick Schober, Bassam Hammoud, et al. Preoperative Pressure Pain Threshold Is Associated With Postoperative Pain in Short-Stay Anorectal Surgery: A rospective Observational Study. Anesth Analg. 2021;132(3):656-662.

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

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