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通过对 132 名机械通气的中重度 ARDS 患者的二次分析发现，神经肌肉阻滞仅对基线膈肌厚度较高的亚组有益，而对基线膈肌厚度较低的亚组有害，提示基线厚度较高的患者可能产生更多有害跨肺压的强度，并且患 P-SILI 的风险更高。(29)

呼气或吸气期间的气道闭塞操作可用于估计患者的努力或驱动压力。与食道压力相比，使用呼吸机计算出的 P0.1（气道阻塞期间呼吸的前 100 毫秒内的压力变化）可以可靠地检测到过高或过低的呼吸努力。(30, 31) 在压力支持辅助通气期间，吸气保持操作期间的驱动压力与肌肉压力高度相关，肌肉压力由呼气保持期间气道压力的负偏转乘以常数 0.75 加上设定压力计算支持水平。当控制气道阻力时，这些值几乎相同。(32)

使用超声对膈肌进行组织多普勒成像是一种监测呼吸努力和识别可能无法撤机的患者的新技术。该技术具有高度可重复性，可识别撤机失败患者和撤机成功患者或健康志愿者之间的差异，以及与呼吸努力的黄金标准测量值（如横膈膜压力时间乘积）相关的参数。(33, 34) 与食管测压或表面肌电图相比，膈肌的电活动通常用于测量患者的努力和衡量患者与呼吸机的同步性，在检测无效的呼吸努力方面可能存在局限性。(35)

在接受无创通气 (NIV) 治疗的低氧性呼吸衰竭患者中，强烈的自主呼吸努力（食道压力大幅波动）与胸片上肺损伤的恶化和插管风险的增加有关。与大呼气潮气量、HACOR 评分或其他生理参数相比，NIV 2 小时后食管压力波动的最小降低 (< 10 cmH2O) 与插管的相关性更强。(36, 37) 压力支持增加与自发性降低密切相关呼吸努力。(38)

在一项对 15 名急性低氧性呼吸衰竭患者的生理交叉研究中，与高流量鼻导管 (HFNC) 相比，高 PEEP 头盔 NIV 与改善的氧合和呼吸功相关。HFNC 期间吸气努力高的患者更可能通过头盔 NIV 获得改善，但 HFNC 期间吸气努力低的患者在头盔 NIV 期间跨肺压波动增加，这可能导致更大和有害的潮气量。(39, 40)虽然在头盔 NIV 期间通常无法测量潮气量，但可以通过使用涡轮驱动的呼吸机连接到头盔的吸气口，使用单肢回路来准确测量，并在头盔的呼气口上有意校准泄漏。（ 41)

间充质干细胞最近一直是 ARDS 的焦点。据报道，对接受单次静脉输注同种异体骨髓间充质基质细胞的两名患者进行了一年和五年的随访，CT 扫描显示肺实质损伤完全消退。(57)用体外膜肺氧合 (ECMO) 治疗的 ARDS、诱导多能干细胞衍生的人间充质干细胞的支气管内输注与肺部炎症、组织学肺损伤和休克严重程度的减少有关。然而，没有观察到氧合或呼吸力学的差异，干细胞与肺动脉血栓形成和膜氧合器损伤有关。(58, 59)

ARDS 辅助治疗的使用在机构之间存在显着差异。在 100 家国际儿科 ICU 中进行的一项观察性研究发现，30% 的儿科ARDS (PARDS) 患者和 50% 的严重 PARDS 患者使用了持续神经肌肉阻滞剂，而其他辅助疗法的使用率不到 15%。辅助治疗的应用及其实施顺序存在显着的地区和制度差异。(60, 61) 这些制度差异中的一些可能与治疗和训练的舒适度有关，尤其是俯卧位。在马萨诸塞州 54 家急症护理医院进行的一项调查发现，只有 44% 的医院“准备好俯卧”，并且没有俯卧位协议与使用其他疗法有关。(62)

体外生命支持组织登记处的数据表明，在 ECMO 的前 24 小时内 PaCO2 相对下降 > 50% 与神经系统并发症风险增加 70% 相关。这些发现表明，在 ECMO 启动后应监测 PaCO2 或相关的脑血管收缩，以指导清扫气流。(63, 64) 有趣的是，Bourcier 及其同事报告了五分之四的继发于纵隔压迫性肿瘤的难治性梗阻性休克的年轻患者通过 ECMO 和化疗获得了良好的结果。(65)

电子烟或电子烟相关的肺损伤 (EVALI) 是最近公认的年轻人 ARDS 的病因。在 EVALI 小鼠模型中，维生素 E 醋酸盐通过上调炎症通路的基因表达和对肺泡 II 型细胞的直接毒性作用，引起肺水肿以及组织性肺炎和类脂性肺炎的剂量依赖性增加（66）。α-生育酚是维生素 E 醋酸酯的代谢物，是一种自由基清除剂，已被提议用于治疗 ARDS。用 α-生育酚预处理内皮细胞和上皮细胞可降低铜绿假单胞菌外酶（III 型分泌系统 (T3SS)）诱导的细胞旁通透性，并防止铜绿假单胞菌肺炎小鼠模型的死亡 (67)。

严重胎粪吸入综合征 (MAS) 是 ARDS 的一种新生儿形式。与对照组相比，在患有 MAS 的新生儿中使用非支气管镜 BAL 的转化研究发现，MAS 与表面活性剂磷脂谱的显着变化有关，溶血磷脂酰胆碱和表面活性剂蛋白 B 和 C 增加。此外，MAS 还与表面活性剂的改变有关纳米结构，可能是由于并发的肺部炎症（68）。

病毒和细菌产品通过 Toll 样受体 (TLR) 信号激活先天免疫系统。与健康对照相比，ARDS 患者血液样本中的 TLR8 蛋白水平较低。作者发现 E3 连接酶环指蛋白 216 (RNF216) 泛素化 TLR8 以响应 microRNA。从 ARDS 患者获得的基因表达谱降低了 RNF216。此外，从人 ARDS 样本血浆中提取的 RNA 在体外激活巨噬细胞系中的 TLR8，表明 TLR8-RNF216 信号传导在 ARDS 中起重要作用 (69)， 且高炎症表型可能与 RNF216 减少相关 (70)。免疫系统激活的时间进程对 ARDS 的发展至关重要。利用上皮抗病毒特性有可能减少肺部病毒负荷，从而减少 ARDS。吸入 Pam2-ODN（一种 TLR 2/6 和 9 激动剂）可减轻肺仙台病毒（人类副流感病毒的鼠类形式）负担并降低小鼠的死亡率。此外，Pam2-ODN 阻止了病毒攻击诱导的 CD8+ T 细胞的增加，从而降低了死亡率 (71)。然而，由 Pam2-ODN 引起的病毒灭活机制及其对已确定的病毒性肺炎的影响尚不清楚 (72)。

呼吸道病毒感染在儿童中很常见，可能与不良预后有关。在患有呼吸道合胞病毒 (RSV) 的新生儿中，较高的疾病严重程度与表达 IL-4 (Tc2) 的 CD8+ T 细胞和鼻吸出物中表达 IFNg (Tc1) 的 CD8+ T 细胞比例降低有关。较轻的疾病与更高频率的 Tc1、表达 IL-17 (Tc17) 的 CD8+ T 细胞和表达 IL-17 (Th17) 的 CD4+ T 细胞有关，突出了 T 细胞亚群在 RSV 感染的发病机制和严重程度中的重要性. (73) 在没有病毒呼吸道感染的情况下，小儿同种异体造血细胞移植患者的鼻腔冲洗细胞因子组成与健康对照不同，并且在病毒感染期间产生了更高浓度的 IL-4、IL-12p40 和 IL-1ra。74)。

肺微生物组是多项研究的重点。在接受抗生素之前，在 mini-BAL 中使用液滴数字 PCR 和细菌 16s 定量和测序，肺微生物组的差异可预测无呼吸机天数，并与 ARDS 的诊断相关。（75）肠杆菌科优势是不良结果的危险因素。(76) 同样，在使用抗生素之前，在患有呼吸衰竭的 ICU 患者中发现了三个气管内吸入菌群和两个口腔菌群。单个集群与细菌多样性、致病细菌的流行、炎症和结果相关。（77）这些发现共同表明，ICU 患者气道微生物群的改变可能是一个可改变的因素或治疗目标。（78）

支气管肺发育不良（BPD）的发病率正在增加。与对照组相比，母体维生素 D 缺乏会损害大鼠的肺发育，包括简化的远端肺结构和更高的阻力和气道过度活跃 (79)。这些变化模仿了暴露于鼻后高氧后所见的变化，并且可以通过 HIF-1α/VEGF 信号传导的异常减少来解释 (79, 80)。在新生儿高氧诱导的肺损伤和 BPD 狒狒模型中，基础自噬受损。自噬缺陷小鼠肺泡化减少，表达增加肺泡巨噬细胞中促炎基因和增强的 NLRP3 炎性体激活增加了它们对新生儿高氧诱导的肺损伤的易感性。 (81)

纤毛运动障碍在疑似肺炎的机械通气患者中很常见，并且与呼吸衰竭的严重程度有关，但与呼吸机相关事件或结果无关。(42) 在疑似呼吸机相关性肺炎的非中性粒细胞减少患者中，使用改良的 AspICU 标准 (43) 的可能曲霉菌感染的患病率高达 12%，并且与更长的 ICU 停留时间有关，但与更高的死亡率无关。(44, 45) 相反，侵袭性气管支气管曲霉病，正如患者存在气管支气管内病变所暗示的那样，尽管进行了抗真菌治疗，但仍有 29% 的重症流感和肺曲霉病患者被诊断出曲霉菌感染，ICU 内死亡率为 90%。(46, 47)

从 2010 年到 2017 年，NIV 被用作 25% 的哮喘急性发作的一线治疗，并且随着时间的推移而增加。尽管 22% 的病例失败了，但使用 NIV 与插管和死亡风险降低独立相关。(48, 49) 根据澳大利亚和新西兰ICU入院的行政诊断数据，2005年至2017年间，COPD急性加重入院ICU的比例有所增加，但死亡率有所下降。(52, 53)

在台湾需要机械通气的呼吸衰竭患者中，90%以上的成功撤机发生在机械通气的前30天，死亡概率超过呼吸机第27天后撤机的概率。(50)还有待观察源自本研究的衍生在线预后工具是否为共同决策提供信息，以及这些结果是否具有普遍性。(51) 专门管理长期机械通气患者的高性能中心的特征包括医院领导参与质量改进、充分人员配备、详细而灵活的协议以增加床边提供者的自主权，以及跨学科团队会议。与有效护理相关的关键因素包括护理人员之间的协调以平衡积极性和反应性，以及患者及其家人参与决策。(55, 56)

谵妄在 ICU 患者中很常见，尤其是机械通气患者。在对谵妄管理的两项随机对照试验的二次分析中，确定了五种谵妄轨迹，包括症状严重程度和持续时间，这些轨迹与患者特征和 30 天死亡率相关。(54)

在接受通气的患者中，最佳营养目标仍存在争议，因为在危重疾病的急性期提供 100% 或 70% 的推荐卡路里摄入量不会导致长期死亡率、残疾、生活质量、六个月后幸存者重返工作出血显著差异。(82, 83)

脓毒症的临床研究