右美托咪定无阿片复合麻醉与瑞芬太尼复合麻醉在大型、中型非心脏手术中的应用对比

     Opioid-free Anesthesia（无阿片药物麻醉）

目前OPF组织对于无阿片麻醉的定义为：术中完全不使用阿片类药物，而术后可以允许一定程度上的阿片类药物保留。（已被证实可以减少阿片相关不良反应）

更好的了解OFA，首先需要了解以下几个问题：

1，何为内源性阿片样物质？

2，“疼痛”与“痛觉”是一回事儿吗？术中镇痛本质是？   

3，阿片类药物目前在术中扮演一个什么样的角色？

4，术中阿片类药物的使用对术后有什么影响？

5，实施OPF的可能性？

 “疼痛”的定义

 心理角度：是一种复杂的生理心理活动，是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。（疼痛诊疗学）

 生理角度：是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。（百度）

 “痛觉”的定义：

刺激伤害性感受器所产生的一种神经电生理活动。

 这是一项由研究者发起的前瞻性、多中心、平行、单盲的随机对照试验。

  研究于2017年起在法国的十个中心开展。试验通过了伦理委员会的批准，并在ClinicalTrials.gov上进行了注册（NCT03316339）。在被纳入研究之前，所有受试者均已获得书面知情同意书。独立的数据安全监察委员会（Data and Safety Monitoring Board, DBMB）负责监督研究并审查安全性数据。

随机化：

患者被随机分配到瑞芬太尼组或右美托咪定组，比例为1:1。随机化过程是集中的，由计算机生成，每个患者都有一个唯一的随机化编号(患者代码)。

研究按不同中心和不同手术类型（腹部手术或非腹部手术）采用分层随机的方法。

盲法：

治疗对患者、结果评估人员、非医学研究人员、统计学家以及DSMB专家采用盲法。在手术当天进行电脑随机分配决定负责相应病人的麻醉医生。这位麻醉医生和麻醉护士准备治疗，在麻醉期间对患者进行管理，并在手术期间收集数据。他们从头至尾都没有参与对病人的评估。在手术期间收集数据的麻醉医生知道小组分配，结果评估人员(PACU和病房的护士)在整个研究过程中不知道这些分配。PACU和病房护士也不能查看患者的麻醉报告。

ANI 是一个新参数，它是近 10 年发展起来的可用于监测镇痛程度及伤害性刺激反应程度的新型监测参数。

ANI 主要利用心率变异性 (heart rate variability, HRV) 来反映交感张力/副交感张力的平衡，从而反映疼痛水平。在手术当中，HRV 与伤害性刺激/抗伤害性刺激平衡相关联，可作为判断麻醉中镇痛程度的可靠指标。

现已有研究表明在麻醉中，ANI 与疼痛程度有较好的相关性。目前已有许多文献报道。

优效性检验：

阳性对照试验的一种，是为了检验一种药物是否优于另一种药物的试验，一般对于以安慰剂作为对照的试验常用优效性试验。

本篇文章统计分析部分提及：“为了做出40%的差异（30%对于18%）”界值就依据此来确定，即瑞芬太尼组术后不良事件发生率高于右美托咪定组40%

样本量：

本文中样本量的计算使用PASS软件。

通过查阅既往文献，术后低氧血症的发生率20%，术后肠梗阻的发生率为5%，术后认知功能障碍的发生率为5%，故主要结局指标的总发生率为30%（20%+5%+5%）。

研究者估计给予右美托咪定可将术后阿片类药物相关不良反应发生率降低40%（由30%降到18%），α=0.05，β=0.2，计算出每组需要196例受试者。考虑到失访脱落等问题，研究总样本例数为400例。

其他结局分析方法包括：

独立样本t检验

Mann-Whitney检验

局限性

1. 术中缺乏有效的镇痛效果和麻醉深度监测。

2. 对于实验选择右美托咪定这种α2受体激动剂作为无阿片类药物的代表去进行实验存在很多争议。

3. 术中发生低氧血症的频率，高于预期。大部分文献中术后低氧血症的发生率在20 - 40%之间，远小于研究中观察到的70%。

4. 疼痛评分的收集和术后恶心呕吐的评判没有标准化。

   （疼痛和术后恶心呕吐评估的时间点根据每个中心的常规临床实践进行）

5. 并未评估术后患者的恢复质量

6. 复合终点在临床试验中广泛使用，尤其是在心血管疾病领域。但是，采用复合终点作为主要结局指标有时会掩盖各个终点事件间的巨大差别。本文在进行样本量分析时，预计术后低氧血症发生率为20%，术后肠梗阻的发生率为5%，术后认知功能障碍的发生率为5%，其三者发生率相差四倍之多；且研究者使用三种并发症发生率之和作为复合终点发生率，显然会高估发生率较低的两个结局（肠梗阻、认知功能障碍）的阳性率，造成样本量不足、检验效能过低的情况。