36岁女性，LN病史+血尿+蛋白尿+ Scr增高
病例分析。
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(教学病例）
36岁非裔女性，3年前临床诊断为SLE，当时尿蛋白水平为 18 g/d，Scr 为 4 mg/dL，肾活检显示 IV 型LN。接受了包括静脉注射环磷酰胺约 18 个月的治疗，Scr下降到 0.7 mg/dL。然后接受高剂量强的松治疗，之后小剂量强的松+硫唑嘌呤作为维持治疗，当时炎症和狼疮活动明显减轻。
在开始使用硫唑嘌呤治疗 2 个月后，出现全血细胞减少症和念珠菌性食管炎。骨髓活检显示典型的骨髓抑制，没有其他提示原发性骨髓疾病或恶性肿瘤的异常。因此停用硫唑嘌呤，改用霉酚酸酯（ 2 g/d），后逐渐减至 1 g/d。
在随后的随访中，由于胃肠道副作用，霉酚酸酯的剂量降低至 250 mg/d+强的松 5 mg/d。Scr 0.8 mg/dL，尿蛋白为 0.84 g/d。没有疾病活动或发作的临床和实验室迹象。
2 个月后，患者突然出现恶心、呕吐和腹泻，有肉眼可见的血尿和少尿，Scr 2.0 mg/dL，尿蛋白 4+，和 24 小时尿蛋白水平为 8.8 g。当时患者已停止服用霉酚酸酯，但继续服用泼尼松 5 mg/d。在急诊室静脉给予 100 mg 氢化可的松，同时安排做肾活检
1
免疫荧光
IgG 系膜区 1+，肾小管上皮细胞核3+；IgM 系膜区 1+；C3 系膜区 1+；其余为阴性
2
光镜
25 个肾小球，4 个全球硬化和 2 个门部节段性硬化。未见钉突、GBM分层、血栓、新月体或坏死性病变，仅有节段性系膜轻度扩张。6个肾小球显示毛细血管袢塌陷性改变，伴有上皮细胞增殖和显着的蛋白质吸收滴。肾小管间质中度水肿伴轻度淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞浸润、急性肾小管上皮细胞损伤及小管蛋白吸收空泡。较小的血管有节段性透明样变，较大的血管有轻-中度动脉硬化，没有血管炎。巨细胞病毒和 BK 病毒的免疫组化染色为阴性
3
电镜
GBM轻度增厚、皱褶，弥漫足突融合伴微绒毛转化。一些毛细血管袢有早期的系膜插入。系膜轻度扩张，有散在、小-中等的电子致密物沉积，但没有上皮下或内皮下免疫复合物沉积。内皮细胞含有小的管网状结构
Q
诊断与随访
诊断考虑为LN （I型）+ 塌陷性肾病
随访
重新开始使用霉酚酸酯 （1.5 g/d），并将强的松增加至 40 mg/d，并在 4 周内逐渐减量。在 72 小时内出现症状改善、肌酐下降（从 2.0 至 1.7 mg/dL）。一个月内，Scr 降至 1.3 mg/dL，尿蛋白降至 3.5 g/d。继续接受每日 1 g 霉酚酸酯和 10 mg 泼尼松的治疗方案。在接下来的24 个月的随访中，临床表现保持稳定，平均Scr为 1.2 mg/dL，尿蛋白接近 1.1 g/d。与第一次使用霉酚酸酯不同，本次用药的胃肠道副作用比较小，患者基本耐受
拓展
• LN合并足细胞病的比例并不多，而表现为塌陷性肾病的比例更少。目前例数最多的研究是2012年发表于CJASN的系列报道，包含19例病例，具有以下共同特征：
多为黑人
临床表现多有大量蛋白尿和肾功能不全
多进展为 ESRD，尤其是在治疗后蛋白尿没有缓解的情况下
有小管损伤和间质纤维化
某些足细胞分化标志物（如synaptopodin，图B）的丢失，尤其是在塌陷部位，同时表达细胞的增殖的标志（Ki67，图E），见下图
• LN出现塌陷性肾病的可能机制：
遗传因素：与APOL1的突变有相关性
SLE的自身免疫性损伤，通过抗体或 T 细胞介导
SLE患者伴发的TMA样病变
SLE合并感染（结核病、CMV、细小病毒 B19 以及乙型和丙型肝炎）、药物（包括帕米膦酸、合成代谢类固醇、海洛因和干扰素）等因素
• LN+塌陷性肾病的预后不佳，只有 10% 达到完全缓解，约 50% 进展为 ESRD。由于该种疾病的发病率低， 目前没有循证治疗方案。在本案例中， 在停用霉酚酸酯后，出现塌陷性肾病，再次给与霉酚酸酯后，症状改善，但是该治疗作用是霉酚酸酯相关还是整个免疫抑制相关，还需要更多的案例研究。一般认为狼疮诱发的塌陷性肾病可能比特发性塌陷性肾病对免疫抑制有更好的治疗反应
上期发散性思维的问题
青霉胺是治疗威尔森氏病的常用药物，但也会导致药物性肾脏病变，常见的青霉胺相关的小球病变有哪些？
回答
膜性肾病，微小病变，免疫复合物型系膜增生性GN，ANCA 相关性血管炎， Goodpasture 综合征，药物性红斑狼疮
本期发散性思维：
LN的肾小球内经常出现月牙状的结构，下图中的A、B、C可能是下列情况中的哪一种？依据是什么？
1. LN导致的新月体
2.合并有寡免疫新月体 GN
3.塌陷性肾病伴有的假新月体
参考文献
1. BMJ Case Rep. 2017; 2017: bcr2016217840
2. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;7(6):914-25
3. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;7(6):878-80
By 肾世风云·Haiyang
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