“门轴法”有限切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端二、三部分骨折

目的    探讨“门轴法”有限切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端二、三部分骨折疗效。

方法    回顾分析 2013 年 1 月—2016 年 12 月收治且符合选择标准的 64 例肱骨近端骨折患者临床资料。男 23 例，女 41 例；年龄 50～89 岁，平均 68.0 岁。致伤原因：摔伤 57 例，交通事故伤 5 例，高处坠落伤 2 例。受伤至手术时间 1～7 d，平均 2.1 d。骨折根据 Neer 分型为二部分骨折 28 例、三部分骨折 36 例；根据肱骨近端颈干角成角方向分型，内收型骨折 21 例、外展型骨折 43 例。术中均采用“门轴法”有限切开复位骨折后，以肱骨近端锁定内固定系统固定。记录手术时间、术中出血量及透视次数、住院时间以及并发症发生情况，X 线片复查骨折愈合情况并记录愈合时间，采用 Neer 评分标准评价肩关节功能。

结果    手术时间 45～127 min，平均 82.3 min；术中出血量 30～125 mL，平均 62.7 mL；术中透视 30～69 次，平均 37.0 次；住院时间 6～23 d，平均 10.3 d。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～37 个月，平均 18.3 个月。X 线片复查示骨折均愈合，愈合时间 12～21周，平均 14.3 周。术后出现 3 例肩关节僵硬、1 例骨折畸形愈合。末次随访时，肩关节功能 Neer 评分为 49～97分，平均 83.1 分；获优 38 例、良 13 例、一般 10 例、差 3 例，优良率为 79.7%。其中，二部分骨折患者 Neer 评分优良率为 82.1%（23/28），三部分骨折患者为 77.8%（28/36）。

结论    “门轴法”降低了 Joystick 摇杆技术复位肱骨近端骨折的难度，也提供了辅助稳定，用于有限切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端二、三部分骨折，可取得良好疗效。

对于肱骨近端二、三部分骨折，经皮微创钢板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是临床常用治疗术式，可取得较好疗效^[1]。该术式对骨折复位要求高，术中常采用 Joystick 摇杆技术在闭合状态纠正骨折移位与成角^[2]。但临床应用中我们发现该技术难以精确调整骨折对位对线，需要多次调整，增加了透视次数及手术时间。为降低复位难度、提升复位准确性，我们模仿髋部骨折手术中使用的牵引床骨盆会阴柱设计了肩关节腋柱，其像“门轴”一样可以较好、较快地调整肱骨近端骨折外翻或内收成角，恢复较理想肱骨近端颈干角，同时为采用 Joystick 摇杆技术恢复骨折对位对线提供稳定性。我们将该肩关节腋柱辅助骨折复位的方法取名“门轴法”，并于 2013 年 1 月开始在成都第一骨科医院/成都市青羊区医疗中心医院用于治疗肱骨近端二、三部分骨折。现回顾分析患者临床资料，探讨“门轴法” 有限切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端二、三部分骨折的疗效及优缺点，为进一步临床应用提供参考。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 肱骨近端骨折，Neer 分型为二、三部分骨折；② 受伤至手术时间≤7 d；③ 年龄≥ 50 岁；④ 接受“门轴法”有限切开复位锁定钢板内固定治疗，且患侧为首次手术；⑤ 随访时间>12个月且临床及影像资料完整。

排除标准：① 合并血管神经损伤、肩关节脱位；② 孤立的大、小结节撕脱骨折；③ 开放性骨折；④ 肿瘤性病理骨折；⑤ 合并类风湿性关节炎；⑥ 多发骨折；⑦ 凝血功能异常。

2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 64 例肱骨近端骨折患者符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男 23 例，女 41 例；年龄 50～89 岁，平均68.0 岁。左侧 38 例，右侧 26 例。致伤原因：摔伤57 例，交通事故伤 5 例，高处坠落伤 2 例。受伤至手术时间 1～7 d，平均 2.1 d。术前均行肩关节正侧位 X 线片及 CT 三维重建，骨折根据 Neer 分型为二部分骨折 28 例、三部分骨折 36 例；根据肱骨近端颈干角成角方向分型^[3]，内收型骨折 21 例、外展型骨折 43 例。

1.3    手术方法

气管插管全麻联合臂丛阻滞麻醉下，患者取平卧位，标记腋神经走行。将 80 cm×50 cm 双层治疗巾卷成直径为 10～15 cm 的布卷作为“腋柱”置于腋下，布卷直径可根据患者身高、体型调整。C 臂X 线机透视下，对于外展型骨折，将患肢纵向牵引纠正骨折断端短缩重叠，内收上肢改善外展成角，期间腋柱不作特别固定，通过躯干及上臂夹持和皮肤摩擦力即可维持在腋下；对于内收型骨折，助手固定腋柱后进行纵向牵引，即可直接改善肱骨近端短缩重叠及内收成角。在腋柱提供额外稳定性基础上，再采用 Joystick 摇杆技术调整残留的骨折成角与移位。

C 臂 X 线机透视下，以克氏针定位肱骨近端锁定内固定系统（proximal humerus internal locking system，PHILOS）钢板最高点，平行克氏针高度于肩峰下前外侧作长 3～4 cm 横切口，钝性分离三角肌纤维并切开滑囊，手指触摸骨折断端，使用手指、骨膜剥离器纠正肱骨近端骨折矢状面前、后成角；对于移位的肱骨大、小结节，使用缝合线牵拉复位，使用多枚克氏针避开预估的钢板位置固定骨折；组织剪紧贴骨膜潜行剥离软组织制备钢板需要空间，然后植入 PHILOS 钢板，并在远端作切口暴露钢板远端，注意避免损伤腋神经。透视下依次植入拉力螺钉以及合适的近、远端锁定螺钉，使钢板紧贴骨骼，其上缘距大结节顶点下 5～8 mm、距结节间沟 2～4 mm。最后，正、侧位透视骨折复位满意后，彻底冲洗创面，逐层缝合切口，留置负压引流管。见图 1。

1.4    术后处理及疗效评价指标

术后 24～48 h 拔除负压引流管。术后第 1 天即可开始肩关节钟摆运动，1 周内疼痛缓解后即可行健肢带动患肢的被动活动；4 周后待 X 线片复查示骨折线模糊后，开始主动活动；6 周后开始手指爬墙训练；8 周后开始逐步持重训练；12 周后尽可能恢复正常功能。

记录手术时间、术中出血量及透视次数、住院时间以及并发症发生情况，X 线片复查骨折愈合情况并记录愈合时间，采用 Neer 评分标准评价肩关节功能。

本组手术时间 45～127 min，平均 82.3 min；术中出血量 30～125 mL，平均 62.7 mL；术中透视30～69 次，平均 37.0 次；住院时间 6～23 d，平均10.3 d。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～37 个月，平均 18.3 个月。X 线片复查示骨折均愈合，愈合时间 12～21 周，平均 14.3 周。3 例出现肩关节僵硬（二部分骨折 1 例、三部分骨折 2 例），二期取出内固定物同时，行切开松解及肩关节镜下肩盂关节囊松解、肩峰下间隙松解后^[4]，肩关节活动度恢复；1 例三部分骨折患者骨折畸形愈合（大结节移位），无典型撞击症状，未作特殊处理，进一步随访观察中。

末次随访时，肩关节功能 Neer 评分为 49～97分，平均 83.1 分；获优 38 例、良 13 例、一般 10例、差 3 例，优良率为 79.7%。其中，二部分骨折Neer 评分为 62～97 分，平均 86.2 分；获优 17 例、良 6 例、一般 4 例、差 1 例，优良率为 82.1%。三部分骨折 Neer 评分为 49～91 分，平均 81.2 分；获优21 例、良 7 例、一般 6 例、差 2 例，优良率为77.8%。见图 2。

近年来，微创钢板内固定术治疗肱骨近端二、三部分骨折得到骨科医师认同，并逐渐成为一种趋势^[5]。MIPPO 核心内容为最大程度保护骨折端及周围组织血液循环，避免骨折部位直接暴露，具有软组织损伤小、血供保护更好，利于术后功能锻炼及骨折愈合的优点^[2]。但是，微创切口对骨折复位提出了更高要求。Joystick 摇杆技术是肱骨近端骨折最常用的间接复位方法，但该技术复位骨折有一定难度，难以达到准确复位^[6]。肱骨近端与股骨近端形态及结构相似，有近似的颈干角、倾角，因此在肱骨近端骨折治疗中可以借鉴股骨近端骨折复位方法。我们参考骨盆会阴柱^[4]提出了“门轴法”，即利用杠杆及支撑作用以及软组织袖套复位原理，借软组织张力进行顺势复位及固定，提高了复位固定效率和效果^[7]，降低了 Joystick 摇杆技术复位骨折的难度，提高了复位精确性。本组平均手术时间为82.3 min，与既往报道的切开复位内固定治疗肱骨近端骨折^[8]相比没有绝对优势，但本组手术时间包含了闭合复位时间、有创切口暴露时间，相对而言实际有创暴露时间较短、组织损伤少，相关的切口感染风险可能更低，本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。但该结论有待后续对照研究观察明确。

肱骨近端骨折术中腋神经损伤风险较高。切开复位锁定钢板内固定是经三角肌-胸大肌入路，暴露充分、复位直观，能避免对腋神经的损伤；但对软组织损伤较大，切口疼痛明显，术后患者功能锻炼可能延后，继发肩关节粘连僵硬。而微创手术切口小、对软组织损伤少，但暴露有限。Gardner等^[9]的尸体研究发现腋神经与肩峰下缘平均距离为63.3 mm，腋神经可以较安全地拉离肱骨。体位改变会改变腋神经与相邻解剖结构间的距离，Fox等^[10]研究证实肢体外旋会增加腋神经与肩胛下肌间的距离，Simone等^[11]研究发现肩关节外展超过 45°会减少腋神经与肩盂关节距离。因此，我们认为微创术前可以先在体表大致标记腋神经走行，估计腋神经位置甚至触诊腋神经，使肢体处于内收、外旋位置以保持腋神经松弛状态，进一步降低其医源性损伤风险，保证安全植入钢板螺钉。本组患者均无腋神经损伤发生。

本组患者术后肩关节功能优良率为 79.7%，术后发生 3 例肩关节僵硬、1 例大结节移位。其中， 3 例肩关节僵硬者均为老年患者，分析该并发症的发生与患者疼痛耐受程度低、功能锻炼依从性不佳相关。1 例大结节移位可能是由于切口狭小、术中操作困难，缝线捆绑大结节不牢靠导致。大、小结节移位的复位及固定较困难^[12]，是有限切开复位术中一个难点，除熟练掌握手术操作外，发明一种操作方式或工具辅助复位也是后续研究方向之一。

综上述，“门轴法”有限切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端二、三部分骨折，降低了骨折复位难度，提高了复位准确性，可获得较好疗效。但本组样本量较小、随访时间较短，其疗效有待扩大样本量进一步观察。