【衡道丨干货】纤维母细胞和肌纤维母细胞性肿瘤（中）

增生性筋膜炎

定义

增生性筋膜炎和增生性肌炎，除有类似于结节性筋膜炎的胖梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞增生之外，具有特征性大的节细胞样细胞。增生性肌炎发生于皮下组织，增生性肌炎发生于肌肉内。增生性筋膜炎和增生性肌炎比结节性筋膜炎少见的多，主要见于中老年人。

发病部位

增生性筋膜炎最常见于上肢，尤其是前臂，其次为下肢和躯干的皮下。

增生性肌炎主要发生于躯干，肩胛带和上臂肌肉。

临床表现

增生性筋膜炎和增生性肌炎以生长迅速为特点，病程一般不超过2个月。增生性筋膜炎几乎总是<5cm，大多数病例<3cm，增生性肌炎可稍大。

大体检查

增生性筋膜炎和增生性肌炎界限均不清楚，其中增生性肌炎会累及肌肉。

组织病理学

在具有与结节性筋膜炎相似的，胖梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞增生的同时，还有大的类似节细胞样细胞。大的节细胞样细胞（如下图）胞核圆形，核仁明显，胞质丰富，嗜双色性或嗜碱性。梭形细胞和节细胞样细胞都可能出现核分裂象。肿瘤间质黏液样或富于胶原。肿瘤边界不清，浸润性生长。

增生性筋膜炎沿筋膜弥漫生长。增生性肌炎在肌纤维间浸润，形成特征性的“棋盘样”结构（如下图）；可有骨化生，因此与骨化性肌炎有密切关系。

免疫表型与结节性筋膜炎相似。

预后因素

局部切除后罕见复发，不转移。

定义

一种界限清楚的良性肌纤维母细胞性肿瘤，一般位于盆腔会阴区，尤其外阴部位，由该解剖部位独特的间质细胞构成。

血管肌纤维母细胞瘤（见上图，肿瘤与周围界限清楚）不常见，主要发生于月经来潮期和绝经期之间的成年女性；男性病例罕见。

发病部位

几乎所有病例位于盆腔会阴部皮下组织，女性患者中约10%-15%病例发生于阴道；男性病例位于阴囊或睾丸旁软组织。

临床表现

大多数为缓慢生长的局限性肿物，无痛，最常见的术前诊断是：前庭大腺囊肿。

肿物界限清楚，无包膜，切面褐色或粉色质软，无坏死，大多数<5cm，罕见病例可达10cm。

组织病理学

低倍镜下细胞密度不等，整个病变分布有明显的血管，大多数为薄壁扩张的小血管（如上图，细胞和血管的含量比侵袭性血管黏液瘤更丰富）；周围有疏松的水肿性间质（如下图，会阴部位独特的间质）。

肿瘤细胞圆形至梭形，典型的表现为细胞集中位于血管周围。罕见核分裂，常见双核或多核的肿瘤细胞，某些病变内肿瘤细胞呈浆细胞样（如上图，可见双核和多核细胞以及浆细胞样细胞）或上皮样形态（如下图，呈上皮样形态）。

免疫表型

大部分病例Desmin染色弥漫强阳性（如下图），通常SMA或广谱肌动蛋白最多局灶阳性。肿瘤细胞ER和PR一致阳性。

预后

肿瘤为良性病变，局部切除后无复发。

定义

韧带样纤维瘤病是一种局部侵袭性但不转移的深部肌纤维母细胞/纤维母细胞性肿瘤，以浸润性生长（如下图，肿瘤浸润性生长）和易于局部复发为特征。

临床表现

腹外：典型的腹外病变表现为深在性界限不清的质硬肿物，不易发觉，微痛或无痛。有些病变为多灶的。少数病例可引起关节活动度下降或神经症状。

腹壁：典型的腹壁病变见于年轻的妊娠期女性或产后女性，以产后1年内更常见。

盆腔：盆腔纤维瘤病生长缓慢，可触及，一般无症状，常被认为是卵巢肿物。

总之，大部分病例表现为无症状的腹部肿物，少见的情况是，位于肠系膜的病变表现为胃肠道出血或继发穿孔引起的急腹症。

大体检查

实性肿物，切面灰白色，砂砾感，有粗大的梁状结构类似瘢痕组织。大多数肿瘤5-10cm，腹壁内肿瘤通常>10cm，边界不清（如上图）。

组织病理学

（临近骨骼肌浸润）

典型的病变界限不清楚，浸润至周围软组织。所有病变均以形态一致、温和的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞束状增生为特征，周围有胶原性间质和数量不等的血管（如下图），血管周围有不同程度水肿。

肿瘤细胞束状排列，无异型性（如上图），小泡状核伴1至数个细小核仁，核分裂少见，间质可有瘢痕样胶原纤维（如下图），弥漫性玻璃样变或黏液样变。

免疫表型

肿瘤细胞MSA和SMA阳性。大多数肿瘤（~80%）细胞核表达B-catenin。

预后

大约1/3的病例术后出现局部复发。年轻患者、位于肠系膜或者头颈部，尤其是有FAP/Gardner综合征患者局部复发风险高。

孤立性纤维性肿瘤，最初于1931年首先报导，好发于胸膜，表现为与胸膜相连，周围界限清楚并常带有蒂的孤立性肿块（如下图），以往被描述为局限性纤维性间皮瘤。以往认为它的瘤细胞是由间皮细胞向纤维母细胞分化而来。近年来，免疫组化和电镜的观察发现它不是间皮起源的，证据如下：

1）发生部位：孤立性纤维性肿瘤不仅发生于胸膜以及其他浆膜表面，也可发生于其他非间皮覆盖的部位。

2）免疫组化：孤立性纤维性肿瘤的瘤细胞表达vimentin，CD34和Bcl-2，而不表达AE1/AE3和EMA等上皮性标记物。

3）电镜下：看不到间皮细胞的微绒毛结构，而存在纤维母细胞的超微结构特征。

定义

一种纤维母细胞性间叶源性肿瘤，常显示显著的分枝状鹿角样血管结构。具有NAB2-STAT6基因重排。

临床症状

大部分肿瘤表现为缓慢生长的界限清楚的无痛性肿物，大者可发生压迫症状，尤其是发生于鼻腔、眼眶和脑膜者。恶性常有局部浸润性。少数肿瘤产生副瘤综合征，如产生胰岛素样生长因子导致的低血糖。

组织病理学

典型的孤立性纤维性肿瘤呈无结构排列，其特征为：细胞稀疏区和细胞丰富区交替分布（如上图）。细胞丰富区内，瘤细胞呈短梭形或卵圆形，胞质少或不清，核染色质均匀；细胞稀疏区，瘤细胞呈纤细的梭形。两区域内瘤细胞均无明显的异性型，核分裂也不多见。在细胞稀疏区和细胞丰富区之间有粗的玻璃样变胶原和分枝状血管分隔。

（上图为细胞丰富区域肿瘤细胞的高倍镜观）

 

（上图为细胞稀疏区域，伴有玻璃样变胶原形成）

（上图为间质和血管周玻璃样变性）

分子改变：NAB2-STAT6基因重排

NAB2和STAT6基因是12q13染色体上的相邻基因，它们以相反的方向转录。这种染色体内基因融合源于12q13基因组反转，融合基因NAB2和STAT6沿同一个方向转录。如上图所示，NAB2的外显子6与STAT6的外显子16融合。

免疫组化

孤立性纤维性肿瘤的瘤细胞特征性的表达CD34和STAT6蛋白。下图为STAT6蛋白核阳性（STAT6蛋白具有高度敏感性和特异性，是NAB2和STAT6基因融合的产物）。

预后

虽然大部分孤立性纤维性肿瘤为良性，但其生物学行为难以预料。约10-30%患者表现为复发和远处转移。孤立性纤维性肿瘤根据患者的年龄、核分裂计数/10HPF、肿瘤大小和有无肿瘤性坏死进行危险分层为低、中和高风险。转移率（5年）低风险组无转移，中风险组10%，高风险组73%。