疫情下面对棘手的高龄重症，看广东省中医芳村麻醉科如何实施个体化镇痛方案

2021-06-18 米勒之声

雾霾终会散去，我们只不过是生命的“摆渡人”！

2021年6月13日，是广州荔湾南片区封控的第十一天。夜幕下，广东省中医院芳村医院（广州市慈善医院）依旧灯火通明，逆行的白衣战士坚守在各自的工作岗位上。根据疫情防控的要求，目前医院接收的患者多数属急危重症，在家人不能陪伴的就医环境下，来自医务人员的关爱尤为重要！

6月7日，手术室迎来一名年近80岁的阿婆，数十年前在田间作业时损伤右小腿后因误触杀虫剂致右下肢溃疡，经外院多方治疗，溃疡仍未收口，近年来阿婆右下肢膝关节以下皮肤软组织开始出现坏死、渗液，近日右下肢感染加重、溃烂处流脓，并出现多重耐药，经多学科会诊后一致认为，已无其他治疗方法可逆转右小腿病变，如不及时清除右小腿坏死灶，随时可能因感染扩散并发脓毒血症，危及生命。因此，必须立即为阿婆施行截肢手术。但阿婆还有冠心病、脑梗死、贫血等基础病，为制定科学严谨周密的手术治疗、麻醉生命支持以及术后镇痛方案，在医院的统一组织下，麻醉科、骨科、心血管科等紧急召开多学科会诊。

方案制定后，并征得家属同意，阿婆很快被送入负压手术间。因其右下肢溃烂严重，散发出阵阵恶臭。手术室的医护团队一边安抚阿婆的紧张情绪，一边在镇静镇痛状态下轻轻包裹患肢；在既定的方案下完成了平稳的麻醉诱导，在B超引导下行右侧坐骨神经+股神经阻滞复合喉罩全麻，使阿婆的手术在2.5 h顺利完成，生命体征平稳。手术结束，阿婆在多模式镇痛下度过了舒适的6 h。

夜幕降临，邓旭医生前去床旁随访，阿婆中风后与人沟通困难。在细心随访中，医生看到到阿婆一直处于疼痛与昏睡交替的状态，时不时可能因疼痛的原因而流下眼泪。

个体化的镇痛治疗方案一直是芳村医院麻醉科的无痛理念，显然目前的方案急需调整。

为了帮助阿婆战胜疼痛，减少阿片类药物使用并改善生活质量，在麻醉科主任洪庆雄的主持下，科室为阿婆进一步优化制定个体化镇痛方案。由于阿婆截肢位置处于膝关节上方，感觉区域由股神经、坐骨神经、隐神经等神经支配，故选择了高位收肌管+坐骨神经双埋管，黄笑玉和邓旭两位医生以“一泵双管”的新技术迅速为阿婆安装了镇痛泵。

现在阿婆在“一泵双管”的作用下，疼痛得到很大缓解，生活质量大大提高。今天是术后的第4天了，阿婆没有受到疼痛的困扰是我们最大的满足。

雾霾终会散去，我们只不过是生命的“摆渡人”！

Personalized analgesia

围术期个体化多模式镇痛

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，或是有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。围术期疼痛既包括术前合并的急慢性疼痛，也包括术中疼痛管理不当残余的切口痛（躯体痛）、内脏痛（牵涉痛）、炎性痛与神经病理性痛。为了提高镇痛药物的疗效，降低镇痛药物的不良反应，减少医疗费用。让患者花最短的时间、最少的钱，达到最好的治疗效果，围术期个体化多模式镇痛是最佳的镇痛方法。

个体化镇痛治疗方法

1.途径：局部浸润、硬膜外镇痛、静脉镇痛、口服药物。

2.方式：间断（按时间间断给药、患者自控镇痛）、连续输注。

3.药物

①非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：NSAIDs通过抑制中枢和外周COX和前列腺素（PGs）合成而发挥作用，其对炎症性疼痛的治疗效果优于对乙酰氨基酚，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，主要用于缓解轻中度疼痛，或作为多模式镇痛的基础药物，与阿片类药物联用，可节约阿片类药物用量，并降低阿片类药物不良反应，与区域阻滞镇痛联合，可减轻反跳痛。

《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》（2021年）中指出，无禁忌证者，建议将NSAIDs作为术后个体化镇痛方案的基础用药，特别适于炎性痛治疗，控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。非心脏手术者，术前使用COX-2抑制剂可有效降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量，降低恶心、呕吐发生率。

②阿片类药物：阿片类药物是术后中度以上疼痛的一线药物。高危人群［老年、肝肾功能不良、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、同用中枢神经系统抑制药物者］若使用阿片类药物，需降低剂量并进行严密监测。同时老年者对阿片类药物的需求个体差异大，应进行剂量滴定，从低剂量起始，缓慢增加剂量，保证达到充分镇痛的同时，尽可能减少不良反应；老年者常因并存疾病服用多种药物，注意与阿片类药物的相互作用。

《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》（2021年）中指出，建议阿片类药物低剂量、联合NSAIDs等药物应用，在满足镇痛需求的情况下优先选择弱阿片类药物，建议常规联合非阿片类药物和（或）区域阻滞镇痛，以达节约阿片类药物用量和降低药物不良反应的效果。不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。

③局麻药。

围术期镇痛药物的选用

1.切口痛（躯体痛）：建议优先选择合适的区域阻滞技术作为控制切口痛的主要措施，镇痛不全者辅以静脉NSAIDs和μ/κ阿片受体激动为主的阿片类药物滴定。

2.内脏痛（内脏器官通常分布周围型κ阿片受体）：静脉给予激动κ阿片受体的药物，如羟考酮或布托啡诺有较好的内脏痛治疗效果。

3.炎性痛：若无禁忌，围术期使用NSAIDs作为基础镇痛用药，需要时可持续至术后1周。NSAIDs还可减少术后阿片类药物的用量，对预防敏化和慢性疼痛的发生也有作用。必要时，也可给予NSAIDs实施预防性镇痛。

4.神经病理性疼痛：阿片类药物治疗效果较差，可考虑加用抗神经病理性疼痛的药物，如加巴喷丁、普瑞巴林，主要是口服，可术前服用，也可术后服用。《老年患者围术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》（2021年）中指出，目前髋部骨折者术前使用加巴喷丁的临床数据有限，临床研究提示非髋部骨折手术前使用加巴喷丁可降低术后疼痛评分和降低阿片类药物使用剂量，但加巴喷丁会增加术后镇静风险，建议个体化用药，避免用于高风险者（存在镇静和呼吸抑制者、老年者、合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者）。