步步惊心 化险为夷——成功救治一位危重复杂肢体缺血患者

2021
06/18

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北京朝阳医院
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成功救治一位危重复杂肢体缺血患者

6月11日,是杜女士痊愈出院的日子。她闯过重重关口终于迎来了新生,脸上露出久违的笑容。确实可以松口气了,前些天,她还面临着截肢乃至脏器功能衰竭的风险。杜女士的主诊医师、血管外科主任医师李春民表示,急性下肢缺血本来是血管外科常见急症,及时复通动脉是挽救肢体甚至生命的有效手段,但由于病情进展,合并症等问题,可出现骨筋膜室综合征等肢体存活恶化,甚至危及生命的情况。杜女士的诊治便是如此,过程极不寻常,由于病情危重,给治疗和护理带来了极大的挑战。

肢体缺血突如其来

患者半个月前突发左侧肢体疼痛不适,曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”,给予对症支持治疗,但患者症状反而进展严重。来到朝阳医院后,李春民接诊,结合患者子宫恶性肿瘤病史考虑其存在血液高凝状态,诊断其为“下肢动脉血栓形成、重度肢体缺血”。当时,患者肢体缺血程度已经非常严重,科室统筹安排,以最快效率协调床位收入院,完善影像学检查以明确诊断。患者因急性动脉血栓形成,左髂动脉-左腘动脉已经完全闭塞。时间就是生命,5月19日手术治疗,给予介入置管溶栓,经过1天溶栓治疗,患者髂动脉血流部分恢复。5月20日手术造影发现髂动脉已经通畅、但腘动脉依然被血栓堵塞。

艰难的抉择

尽管已有相应预案,但由于之前患者肢体缺血严重,随着血流的恢复,患者肢体还是出现了非常严重的再灌注损伤,肿胀严重,出现了患肢足无法背屈的神经受损征象。医生面临一个艰难的抉择:如果终止溶栓治疗、全力治疗再灌注损伤,患者小腿很可能会面临截肢的风险;如果继续溶栓治疗,再灌注损伤会更加凶险,高钾血症、高肌红蛋白血症可能造成患者心脏骤停和急性肾功能衰竭。再三权衡,医生们还是决定尽最大努力的去保住肢体。在介入下,重新调整溶栓导管,继续溶栓。

多科协作的力量

患者下肢剧烈疼痛已经无法忍受,于是,在麻醉科医生杨宜南的指导下,给予患者强效镇痛治疗,在肾内科医生刘倩伶的指导下,给予患者补液及保护肾功能治疗。患者近乎咬牙坚持着溶栓治疗,血运改善的同时肢体的再灌注损伤已经进展为骨筋膜室综合征。5月21日,患者再次进入手术室,由骨科医生切开行骨筋膜室实施减压处理。外科监护室同事们则准备应对患者可能出现的高钾血症及急性肾功能衰竭。外科ICU向来一床难求。得知患者情况危急,副主任医师郑悦及时答复:你们全力救治,床位问题我来解决;你们把原发病处理妥当,后续的脏器功能问题我们来救治。手术室安排了经验丰富的史中巍护士跟台,麻醉医生则刘洋经过精心实施麻醉。造影证实堵塞的血管已经开通,但骨筋膜室综合征也已经到了威胁肢体存活的关口。血管外科主任张望德指示,切开减压,尽最大努力挽救患者肢体。随即,骨科主任医师田庆显、主治医生张希诺和李春民联合实施切开减压手术。术后,患者肢体远端血运马上得到改善,但检查血液检测肌红蛋白、肌酸激酶等指标已经很高,这意味着下肢肌肉的重度损伤,意味着心肾等脏器遭受二次打击的巨大风险。外科ICU团队制定了有效的治疗方案,帮助患者安全度过了危险期,避免了心脏骤停、急性肾功能衰竭等严重并发症。

健康恢复,护理全方位

患者情况平稳后,转回血管外科病房,给予了创面VSD负压治疗,在牛敬荣护士长带领下,血管外科护理团队经过近二十天的治疗,患者酶学指标恢复到正常,骨筋膜室压力恢复正常,而且切开的伤口没有任何感染,一期缝合,术后切口愈合良好,神经的损伤也在恢复中。针对患者出现的心理波动,医生们还给予了及时的宽慰,并制定了神经恢复的方案,指导患者康复。


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关键词:
肾功能,肢体,缺血,动脉,溶栓,治疗

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