【中西合璧】不同频率针刺治疗膝骨性关节炎的随机对照试验

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院  

骨关节炎是一种常见的肌肉骨骼系统疾病，影响到全球2.5亿人。膝关节炎（KOA）是最常见的骨性关节炎，约占骨性关节炎的85%。中国45岁以上的成年人中超过8%的人患有膝骨性关节炎。膝骨性关节炎的治疗费用大大超过平均医疗费用，使其成为一个重大的公共卫生问题。在已发表的骨关节炎治疗指南中，非药物疗法被广泛推荐。针刺是治疗肌肉骨骼系统疾病相关症状最常见的非药物疗法之一。研究表明，针刺在缓解膝骨性关节炎疼痛和功能障碍方面优于假针刺或不针刺，然而也有研究报告显示没有显著差异。这些研究结果的不一致性可能是由于实验设计的不同（例如，针刺治疗的频率）造成的。 

   针刺的疗效与治疗的频率、得气的激发（包括酸痛、麻木和沉重的感觉）和针刺的穴位数紧密相关。其中，针刺频率起着重要作用，与累积效应有关。在显示阴性结果的试验中，针刺的频率明显低于其他显示阳性结果的试验。在以前的多数研究中，慢性疼痛患者针刺治疗频次为每周1-2次。但是在现实情况下，慢性疼痛患者往往每周会接受3-5次针刺治疗。不同频次的针刺治疗对膝骨性关节炎的影响尚未见随机对照试验研究。每周3次的针刺（TSWA）治疗与每周1次针刺（OWWA）治疗对膝骨性关节炎症状改善有何不同？古麻今醉中西合璧专栏编译了发表于2020年11月PAIN杂志针对该问题的研究文章，该研究回答了这个问题。  

材料与方法   实验设计     

这是一个探索性的双臂随机对照试验。研究时间为16周：治疗8周，随访8周。这项研究按照《赫尔辛基宣言》进行实施，并获得研究者机构伦理审查委员会批准（2017BL-076-01）。该方案已注册（clinicaltrials.govNCT03359603）并发布。 

  受试者     受试者纳入标准：年龄在45- 75岁之间的男性或女性；符合膝骨性关节炎的诊断标准；有6个月与膝骨性关节炎相关的临床症状；符合膝骨性关节炎的放射学表现（凯尔格伦 /劳伦斯分级评分II-III级）;在过去的一周中膝关节平均疼痛NRS评分大于4分，并同意不再常规使用止痛药。如果受试者需要紧急镇痛药物，则向他们提供泰诺（上海强生制药有限公司，中国上海；0.65 g/8小时），评估前48小时除外。   排除标准：有膝关节手术史或处于等待手术期；其他疾病（如关节松动、关节腔严重积液、恶性肿瘤、自身免疫性疾病）引起的膝关节疼痛；近一年内有关节镜检查史或近4个月关节内注射史；近3个月内有针灸治疗史；存在严重器质性疾病；孕妇或哺乳期妇女；凝血障碍；针刺恐惧症；在过去的3个月里参与了其他的临床试验。 

  随机和盲法     采用中心随机系统将受试者按1:1的比例随机分配到2组中（随机序列由一名独立研究人员使用SAS 9.3软件生成）。分配是由不参与治疗或评估的临床研究协调员（CRC）完成。结果评估者和统计人员对分组不知情。针灸医师和受试者因为针刺治疗的原因未予以盲法。   

干预措施     针刺方法是由针灸和骨科专家根据中医经典古籍中经络理论共同制定的。由两名（1名女性和1名男性）持有执照的针灸医师提供治疗。他们都有10年以上的临床经验，并且在招募前参加了2h的集中培训。所有刺针均为一次性使用（中国苏州；0.30 x 25或0.30 x 40 mm）。   所有受试者均针刺5个主要穴位（ST35犊鼻、EX-LE5膝眼、LR8曲泉、GB33膝阳关、Ahshi point阿是穴）和3个辅助穴位，针灸医师根据经络理论，从22个穴位（表1）中选择3个辅助穴位，如双膝受累的话，双膝都需要接受针刺。  

针刺刺入角度为30-45°或90°，深度为10-30mm。用手指轻捻旋转刺针10s以达到得气，然后由针灸医师在LR8曲泉、GB33膝阳关和2个辅助穴位使用HANS-200A穴位刺激仪（中国南京吉盛医疗有限公司）行电刺激,持续30min，疏密波，2/100Hz，强度为0.1～1 毫安,根据受试者舒适度调节。为了保证电针刺激与单侧膝关节炎电针刺激的一致性，双侧膝关节骨性关节炎患者仅接受单膝（症状较重膝关节）的电针刺激。不允许使用其他疗法，如任何形式的穴位注射、艾灸、耳针或拔火罐。     所有参与者在8周内接受24个疗程（3个疗程/周）或8个疗程（1个疗程/周）的电针治疗。两组的其余治疗相同。   主要结局指标     疼痛缓解率：第8周与基线相比，数字评分NRS（NRS：0分无痛，10分最痛）降低2分的受试者百分比；膝关节炎指数WOMAC（WOMAC：0分无功能障碍，68分最严重功能障碍）降低6分的受试者百分比。   次要结局指标     次要结果包括4周和16周时的缓解率、NRS、3个WOMAC子量表、患者总体疗效评估（PGA：0分未见好转，4分彻底好转）；第4、8和16周时12项简式健康调查(SF-12)结果。   在第一次治疗后，使用治疗可信度量表评估参与者的可信度和期望值。从基线到第16周，根据参与者和针灸师的报告记录不良事件的数量和泰诺的使用情况。可行性结果包括招募率、随机化率、治疗依从性和参与者保留率。依从性计算为预期疗程中接受针刺疗程的比例；这考虑了参与者对治疗方案的依从情况。   样本量     该试验旨在探讨与OSWA相比，TSWA患者膝骨性关节炎的症状改善。根据前期临床研究，在8周时，在TSWA组的缓解率为70%，而OSWA组为30%，以80%的检验效能，双尾α=0.05。考虑到20%的退出率，需要60名参与者。   统计分析     连续变量表示为平均值或中位数。分类变量显示为数字和百分比。用卡方检验评价缓解率。对于基线数据的次要结果（NRS、3个WOMAC子量表、SF-12）组间比较采用混合效应模型进行评估，重复测量分析使用所有时间点的相应量表得分作为因变量，治疗作为主要因素，基线值作为协变量。采用Wilcoxon秩和检验比较各组间PGA和无基线数据的治疗量表的可信性，采用配对t检验比较各组内每次治疗结果的平均基线变化。使用SPSS 21.0进行分析，P<0.05被认为是有统计学意义的。   结果     共筛选了95名受试者，60名受试者被招募（招募率为63.2%）并随机分配（30名TSWA组，30名OSWA组）（随机分配率为100%）。共有50名受试者（受试者随访率为83.3%）完成了后续评估（图1）。治疗组在基线时相似（表2）。TSWA组的平均疗程数为22.1次（依从性为92.1%），OSWA组为7.2次（依从性为90.0%）。  

    对于第8周的有效率，组间无差异（TSWA组64.7%vs OSWA组50.0%，差异：   14.7%[   95%CI，10.1-39.4%]，p=0.435）。   然而，在第4周和第16周，TSWA组的缓解率明显高于OSWA组（第4周：   58.0%vs 13.3%，差异：   44.7%[95%CI，23.2-66.1%]，p=0.001；   第16周：   60.7%vs 14.7%，差异：   46.0%[95%CI，24.4-67.6%]，P＜0.001）（图2和表3）。  

表4，随着时间的推移呈现连续的结果。   TSWA组和OSWA组治疗度量表的可信性无显著性差异（p=0.716）。   对于NRS和WOMAC功能，TSWA组比OSWA组表现出更大的改善（P＜0.001）（图3、4）。   虽然TSWA与OSWA相比改善了更多的女性疼痛和SF-12身体健康评分，但组间差异无统计学意义 (p>0.05)（图5）。   WOMAC僵硬度和SF-12心理健康评分组间差异无统计学意义（P>0.05）。   虽然在第8周时，PGA组间差异无显著性（P=0.801），但在第4周和第16周时，组间差异有显著性，TSWA组更优（P＜0.001）。   除SF-12外，所有次要结果的变化在组内比较均存在显著差异，在每个时间点都支持使用TSWA或OSWA。      

  在TSWA组，13.8%的参与者（4/29）报告了针刺相关的不良事件，而OSWA组的参与者（3/26）为11.5%。   这些不良事件不经治疗可在2周内缓解。   不良反应发生率高于其他报告为0.13%-0.14%的研究。   可能这些研究中对不良事件的定义比我们的研究更严格。   此外，小样本中不良反应率受偶然性的影响更大，以及有可能针刺激部位不一致。   有2例严重不良事件与针刺无关。   

结论     我们发现TSWA治疗膝骨性关节炎在第8周时并没有更好的缓解率。然而，在4周或16周时，TSWA组的缓解率显著高于OSWA组。这些结果表明，TSWA作用迅速（4周），其效益持续到治疗后8周。有趣的是，OSWA的作用效应在第8周时似乎是累积的，因此TSWA可能被推荐用于治疗膝骨性关节炎的急性、短期疼痛或缓解功能障碍。OSWA可能被推荐用于慢性疼痛，因为它与超过8周的症状改善相关，并且是安全的。对于NRS、WOMAC功能和PGA，观察到的结果与缓解率相似，TSWA组的结果更好。TSWA组的WOMAC疼痛和身体健康评分变化更为有利，但组间差异无显著性。总的来说，TSWA的治疗效果出现得早，持续时间长。  

  中西合璧点评

针刺的有效性研究越来越多，多项高质量的Cochrane荟萃分析肯定了针刺的有效性。因此，近年来针刺的研究正逐步将针刺参数不断细化，例如针刺频次、穴位数、针刺方式等，以期寻求最优的针刺刺激参数。此研究对比了一周针刺一次与一周针刺三次的疗效，研究结果提示一周三次针刺治疗可被推荐用于膝关节炎的急性、短期疼痛。一周一次针刺治疗可被推荐用于长期的慢性疼痛。那么，一周四次甚至更多次针刺治疗，临床疗效是否会随着提高呢？

清代《医宗金鉴·刺灸心法要诀》有“……必分日灸之，或隔日灸之”的记载，《小品方》对于严重的口眼歪斜则强调每日施灸，连续三天后间隔施灸：“……灸，随年壮，日日报之，三报且息，三日不效，复三报之。”古代典籍记载的提示针刺治疗频次在疾病的不同阶段是不同的。也有研究显示，针刺的效果可能是频次依赖性的，频次越高，效果越好。

在控制不良事件的前提下，一方面要维持针刺效应的不断累积，一方面要防治针刺的耐受效应，如何维持二者平衡，将来需要大样本量高质量的随机对照临床实验进行验证。

翻译：范丰启

综述：许华，张永燕

打赏