CHS-DRG中肿瘤主要诊断如何选择？

肿瘤是机体部分组织的细胞在各种内在和外界的致癌因素长期作用下，逐渐发生持续性异常增生所形成的新的生长物。肿瘤患者在诊疗过程中需要长期监测，复查复诊情况多，在选择主要诊断和编码时需要对患者历次诊疗记录的全周期病历调阅，深入分析患者入组、诊疗方式选择等的原因。特别是恶性肿瘤患者普遍年龄较大，体质较弱，慢性基础性疾病较多，经外科手术治疗或化疗后免疫力下降，治疗效果及预后效果不佳等等原因导致肿瘤患者中易出现高权重患者、时间费用超标人群、特殊病例等，这都导致在主要诊断和编码的选择时的难度提升。

本篇内容我们将重点梳理CHS-DRG中肿瘤主诊选择与编码的重点、难点，希望可以为大家日常工作提供到切实的帮助。

一、肿瘤相关术语学习

1、性质未特指：肿物未做病理检查，临床诊断为肿瘤

2、交界恶性（动态未定）

3、原位癌

4、原发癌

5、继发性肿瘤

6、交搭跨越：肿瘤原发部位不明确，涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭，部位不相邻的称为跨越

7、累及

8、复合癌：在多个部位发生了两个或两个以上独立的原发恶性肿瘤，又称为多原发癌或者多原发肿瘤

9、复发癌

10、上皮内瘤变：表现为细胞学或组织结构存在改变，这些改变被发现可以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子异常；某些上皮内瘤变可能并更深表现为异型增生的形态特点，但它存在特定的组织学特点；所有病变均具有可辨别的形态，具有恶变倾向且无浸润。

11、异型增生：在组织学上具有明确的肿瘤性上皮，但无组织浸润的证据。

二、肿瘤病例主要诊断选择

由于肿瘤的特殊性，《国家医保结算清单填写规范》中针对肿瘤类的主要诊断选择规定明确的选择原则以及情况说明，为帮助大家更好的理解，我们先学习下列典型的案例：

【入院情况及诊疗经过】

病人54岁，性别女，2年前行纤维支气管活检病理示肺腺癌，后反复多次行化疗和放疗。因“肺腺癌综合治疗1年余”入院。头部CT平扫＋增强示：①符合右侧基底节区占位合并出血治疗后改变；②原右颞叶占位无明确显示。胸部CT：左肺下叶恶性肿瘤。腹部CT平扫：腰5椎体骨质破坏，考虑转移瘤可能。完善相关理化检查，复查胸腹部CT提示肺部肿瘤病灶较前稍有减小，评估稳定，提示原方案抗肿瘤治疗有效，继续化学治疗后，复查血常规提示未见骨髓抑制。

临床诊断：左肺腺癌（脑转移、骨转移）

主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗（Z51.103）

其他诊断：左肺恶性肿瘤（C34.900x004）、脑继发恶性肿瘤（C79.300x002）、腰椎继发恶性肿瘤（C79.500x032）

病理诊断：腺癌（M81400/3）

主要手术及操作：静脉注射化疗药物（99.2503）

其他手术及操作：略

【解析】

本例为多次恶性肿瘤放化疗后的一次化疗，来院目的是肿瘤病人经基本医疗之后（或根治性手术后），为巩固疗效，防止复发再次入院进行化疗，故主要诊断选择为恶性肿瘤维持性化学治疗（251.103），CT提示脑继发恶性肿瘤（C79.300x002）、腰椎继发恶性肿瘤（C79.500x032）为其他诊断。

选择化疗为主要诊断时，Z51.100下有代表恶性肿瘤终末期化疗的（Z51.100x004）、手术前恶性肿瘤化学治疗（Z51.101）、手术后恶性肿瘤化学治疗（Z51.102）、恶性肿瘤维持性化学治疗（Z51.103）、姑息性化疗（Z51.104），需明确分期予以选择。

必须注意，给予静脉注射化疗药物时不要漏填该操作，且该操作应为主要操作，与主要诊断一致，否则会导致误入“RU1恶性增生性疾患化学及或靶向、生物治疗”内科组。

【病例入组流程图】

案例来源：李飞、郑慧玲等《CHS-DRG主诊断编码实例大全》

从上面例子，我们了解到肿瘤病人放疗或化疗的情况下，主要诊断如何选择以及主要手术操作的重要性。当然，现实工作中我们会遇到更负责的情况，为了方便大家学习，接下来我们以图片的形式整理国家医保局发布《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中所附关于肿瘤主要诊断选择原则（一键保存）：

我们还是用一个经典案例来温习以上肿瘤类的主要诊断选择原则：

【入院情况及诊疗经过】

病人女，71岁。因“外阴癌综合治疗后近4年，发热2周”住院。既往史：病人4年前因外阴癌行手术切除+淋巴结清扫。术后一个月行放疗并予口服化疗药物治疗。2周前无明显诱因出现发热，每日下午体温升高明显，最高体温达38.7℃.门诊行胸部+腹部+盆腔CT示：①双肺多发转移瘤伴左侧胸腔包裹性积液；②肝多发转移瘤；③腹膜后、髂血管旁及左侧腹股沟多发转移性淋巴结肿大。门诊以“外阴癌综合治后”收入院。体温37.5℃，予左氧氟沙星+头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染，仍高热不退。反复多次共引流胸水5740mL.血红蛋白85g/L↓；白蛋白24.9g/L↓；较入院时均有明显下降。化疗2次。因病人体力逐渐下降，后未继续行化疗。入院第43日，病情恶化，抢救无效，宣告临床死亡

临床诊断：1.呼吸循环衰竭；2.外阴癌多发转移（肝、肺、恶性胸水、盆腔淋巴结）；3.贫血；4.低蛋白血症

【解析】

 根据上述主要诊断选择原则：1.如果病人本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断；2.肿瘤病人住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

根据医保版主要诊断选择原则，本案例病人为了化疗而住院，最终死亡，应以“恶性肿瘤维持性化学治疗（Z51.806）”为主要诊断，原发和继发的肿瘤为其他诊断。当以肿瘤为主要诊断时， CHS-DRG入组于“NR1女性生殖系统恶性肿瘤”.经过调整，以化疗为主要诊断匹配“静脉注射化疗药物（99.2503）”时，入组于“RE1恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗”.需要重点关注肿瘤病人死亡的主要诊断选择。

【病例质控前后入组流程图】

案例来源：李飞、郑慧玲等《CHS-DRG主诊断编码实例大全》

结语

关于CHS-DRG中肿瘤病例的主要诊断选择原则就已经全部结束啦，大家记得保存图片，在日常工作中多多翻阅查看！关于肿瘤编码问题，我们都知道一个肿瘤诊断至少有两个编码，部位编码和形态学编码，有时甚至还有功能性的编码，因而肿瘤编码也是病案编码的难点内容，下期我们将重点讲解肿瘤编码的内容，敬请期待！

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》

2. 李飞、郑慧玲等《CHS-DRG主诊断编码实例大全》

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