【病案分享】肿瘤科怪事多：胸水引流后喘憋反而加重

　　中医治疗肿瘤是一件非常烧脑的事情，绝大多数的临床经验都是长期积累，因此治疗时很难做到一蹴而就，往往需要反复斟酌，思索其中的医理，只有做到中西汇通，才能效如桴鼓，重复性高。

　　肿瘤科常会出现这样的“怪象”，治疗效果都很有把握的情况下，病人反而出现了更加难受的表现。今天给大家分享一例中医巧治胸水引流后喘憋加重的案例。

　　患者魏姨，64岁，2020年9月因“喘憋”发现左侧胸腔积液，胸水细胞病例证实为胸膜间皮瘤，遂行5周期的培美+奈达铂方案静脉化疗，胸膜病灶及胸水控制均不理想。2021年1月喘憋进行性加重，至3月30日喘憋已影响上下楼等日常活动，我院门诊复查胸部CT示，左肺不张，左侧胸腔大量积液，呈现“满灌胸”。

　　入院后，予以胸腔穿刺引流，为避免继发气胸，前2天引流很慢，喘憋缓解不明显，第3天起喘憋不仅没有缓解，反而加重，同时左侧胁肋连及侧腰剧烈疼痛，每天胸水的针灸也都在坚持做，复查胸部CT未见气胸，且肺部分已经复张。

　　胸水减少了，肺也部分复张了，胸水针灸也在坚持做，症状却加重了，这就非常令人费解！原本大量胸水导致喘憋的因果关系似乎受到了挑战。

　　恰逢黄主任查房，诊脉之后，主任坚定地说“九味羌活汤，‘腰以上肿当发汗’”，跟了主任这么长时间，我显然知道主任治疗胸水的思路，委屈地说“用的就是九味羌活汤”，主任接过方子，不假思索“解表的力度不够，还需要用巧劲”， 对处方做了修改，处方如下：

羌活10g　防风10g　细辛3g

炒苍术15g　白芷20g　川芎30g

黄芩10g　生地黄15g　生甘草10g

防己10g　桂枝10g　苦杏仁10g

炙麻黄10g　山茱萸50g

3剂，颗粒剂，早晚冲服

　　“这是个很有意思的病例，为什么引流了胸水反而喘憋加重了呢？”主任启发式的询问大家，“喘憋只与胸水有关系吗？”见大家摇头，主任直接公布了答案。

　　“显然不只是胸水的原因，临床远没有这么简单，肺虽然张开了，但是中医讲肺的宣发功能并未恢复，除了寸脉弦紧，患者还可以有咳嗽、后背发紧，甚至是皮肤增厚的表现，大胆用麻黄汤，能出点汗效果更好，这也是九味羌活汤欠缺的”

　　主任向来不保守，继续说道“除了发汗祛湿，还缺点什么？缺养阴止咳药物，抽完胸水喘憋加重说明阴伤，需要加大剂量山萸肉养阴止喘。”

　　有了方子之后，我想，外治方面也应该侧重这两个方面，解表最好的方法莫过于闪罐、走罐了，没想到的是做完患者就反应“后背轻快多了，大石头的感觉没有了”，嘱患者继续口服中药，连续做了几天走罐治疗及针灸（太溪、照海等补肾清内热），至出院喘憋已经不明显了，甚至患者还尝试在楼道跑了一圈。

按

语

　　这是一例非常特殊的病例，给我们的思考理应更多。为什么该患者会出现这种“引流后喘憋加重”的表现？为什么大剂量山萸肉、针刺太溪与照海效果明显？

　　一个病例的成功值得庆幸，但是能够举一反三，对这一类疾病的治疗都能够有所帮助，那最能令医者成就感爆棚，因为这为复制、推广提供了更多机会！

　　临床胸膜间皮瘤患者基本都是患侧胸壁塌陷，这是为什么？改善和恢复患侧胸壁塌陷对于胸膜间皮瘤的防复发绝对意义重大！中医如何内外治并用，最大程度恢复患侧肺功能，降低胸壁塌陷的发生？我想本案例可能为我们提供一点思路。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　姜欣