【病案分享】针药联合巧治前列腺癌术后尿失禁

　　“站着的时候小便就常常自己出来，更不能走路，一走路就开始漏尿，黄主任您帮我看看能不能帮我解决这个问题，太影响生活质量了，成天穿着纸尿裤，下面老是湿湿的，很不舒服。”

　　这是一位前列腺癌的中年患者，2020年2月在全麻下行腹腔镜下前列腺癌根治术。术后病理为前列腺腺泡腺癌，术后予以康士得和诺雷得治疗。

　　这位患者初次来就诊时尿失禁比较严重，予以中药口服联合针刺治疗1月后症状好转了80%。

　　患者就诊时主诉为：“站立时漏尿，行走时更甚，睡眠差，易醒，醒后难以再次入睡，食欲可，大便通畅。”，舌苔黄腻，脉弦滑，重按无力。

处方：
柴胡12g　黄芩12g　桔梗6g

枳壳9g　厚朴9g　荷梗12g

大腹皮15g　生晒参10g　苍术15g

黄柏15g　穿山龙30g　炒薏米30g 

怀牛膝30g

针刺穴位：

会阴、长强、百会、中脘、水道、归来、气海、关元

　　患者前列腺癌术后尿失禁，四诊合参，目前虚实夹杂，既有肝胆湿热下注，又有气血不足，黄金昶教授以柴胡达原饮和四妙散加减治疗。

　　柴胡达原饮为清代名医俞根初治疗湿热疟邪郁伏膜原所制，黄教授扩大了其使用范围，将其应用于湿热气滞夹杂之肿瘤。本例即用柴胡达原饮去青皮、槟榔加大腹皮、生晒参、苍术、黄柏、穿山龙、炒薏米、怀牛膝而成。

　　方中柴胡、黄芩疏肝清热，桔梗、枳壳疏通肺金气机，厚朴宽利中焦，大腹皮下气宽中，荷梗醒脾理气，草果芳香化湿，合苍术、黄柏、炒薏米、怀牛膝四妙散加强清热祛湿及补肾作用，穿山龙活血利水，生晒参大补元气，全方可疏肝、宣肺、健脾、补肾，祛除湿热毒瘀，补益气血，恢复膀胱气化。

　　同时辅以针刺手法：

　　会阴穴是人体任脉上的要穴，位于人体肛门和生殖器的中间凹陷处，是阴经脉气交会之所，可主治小便不利、遗尿；

　　长强穴位于尾骨端与肛门之间，有清热通便，活血化瘀的作用，可治疗大小便难，淋症；

　　百会归属督脉，别名"三阳五会"，《采艾编》云:"三阳五会，五之为言百也"，意为百脉于此交会，百脉之会，百病所主，故百会穴的治症颇多，与会阴穴同治，任、督通调，固摄尿液；

　　气海，为肓之原，主一身之气，可培补元气、化气利水、通调水道；

　　关元在脐下3寸，《难经》称其为“脐下肾间动气”所在，“丹田”之气所在，是生命之源，可固本培元、温补肾阳，《医经理解》也指出关元穴为“男子藏精，女子蓄血之处。是人生之关要，真元之所存也”，针之可调补元气；

　　中脘穴亦为任脉上的主要穴道之一，针之可补中益气；

　　水道、归来穴均属足阳明胃经，可主治小便不利、遗尿。

　　以上诸穴共用使膀胱气化正常，尿失禁恢复。

按

语

　　尿失禁是前列腺癌术后常见并发症，一般术后半年内可逐渐恢复控尿功能。

　　但是在临床上，我们常常看到很多患者术后1年仍有尿失禁，咳嗽、打喷嚏、走路时均会出现漏尿，护垫、成人纸尿裤成为了贴身伙伴，严重影响生活质量。

　　尿失禁的原因主要包括：尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩、NVB损伤和膀胱逼尿肌功能不稳定，患者年龄也具有相关性。

　　目前治疗方法主要包括有保守治疗如吸水产品和阴茎夹、行为治疗如盆底功能锻炼和生物反馈电刺激、药物治疗、尿道填充剂注射、男性吊带术以及人工尿道括约肌等，但疗效尚不能尽如人意。

　　传统中医认为，尿失禁属于中医“遗溺”、“小便失禁”、“小便不禁”等范畴，《灵枢·九针》篇云：“膀胱不约，为遗溺”，直接论述其病位在膀胱。

　　《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化功能正常，则尿液正常排出。

　　《景岳全书》指出:“夫膀为藏水之腑,而水之入也，由气以化水……由化而入，由化而出。气不化则水腑枯竭，水蓄不行……”。

　　膀胱气化功能正常与否，与肾、脾、肝、肺等脏器密切相关。

　　肾为先天之本，开窍于二阴，主司开阖，与膀胱互为表里，尿液的正常排泄与肾密切相关，《诸病源候论·小便不禁候》云“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也，⋯⋯不能温制其水液，故小便不禁也。”

　　脾为后天之本，气血生化之源，可运化水谷精微，升清降浊，若脾气虚弱，气陷不升，摄纳无力，气化失司，水液无制，影响膀胱的固摄作用，则小便失禁。《伤寒杂病论·杂病例》(桂林古本)指出“下焦承中焦之气，中气未和，谷气不行，故下焦竭者，必遗溺失便。”薛己提出：“膀胱不约为遗溺，小便不禁……若小便频数，或劳而益甚，属脾气虚。”

　　肝主疏泄，调畅全身气机，疏泄功能太过或不及均会影响尿液的排泄，《灵枢·经脉》明确指出：“是主肝所生病者……遗溺,闭癃。”

　　肺为水之上源，肺气失于宣降也会影响尿液的排泄，《仁斋直指方》曰:“水气之本在肾，其末在肺，则知天一之水，自下而生，相为贯通也。”《素问·咳论》指出：“膀胱咳状，咳而遗溺。”

　　黄金昶教授指出，需要注意的是，由于是继发于前列腺癌术后的尿失禁，因此还需要考虑前列腺癌及术后气血虚弱的影响，主要病因病机包括“湿、热、毒、瘀、虚”。

　　前列腺癌术后尿失禁的患者临床中屡见不鲜，我们通过中药联合针刺治疗可有效解决相关问题。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　张巧丽