【醉仁心胸】不同肌松拮抗药的应用对术后肺部并发症的影响: 舒更葡糖钠vs. 新斯的明

2021
06/24

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古麻今醉
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王姝玮 李懿等编译

复旦大学附属中山医院



背景:

全身麻醉期间通常使用神经肌肉阻断剂,以方便气管插管和优化手术条件。然而,残留的神经肌肉阻滞仍然是非去极化神经肌肉阻滞剂的一个并发症。在临床上,残留的神经肌肉阻滞会导致以下几种不良的生理改变,包括咽喉功能受损、功能肺活量下降以及机体缺氧反馈机制缺失,而这些都会导致多种术后并发症的发生,比如术后虚弱、反流误吸以及各种肺部并发症。因此,在神经肌肉传导监测的指导下使用适当的拮抗药,对于降低术后肺部并发症的发生尤为重要。
新斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂,已被长期广泛应用于临床麻醉中。因其在逆转深层神经肌肉阻滞方面是无效的,故通常在TOF计数≥2时应用,但应用后会导致不可避免的毒蕈碱类副作用,包括心动过缓、复视以及术后恶心呕吐。
舒更葡糖钠(Sugammadex)是一种新型的肌松阻断剂,于2015年被美国食品和药物管理局批准作为新斯的明的替代品,并进入广泛使用。它是一种经修饰的γ-环糊精,通过与神经肌肉阻滞药物罗库溴铵或维库溴铵在血浆中形成复合 物,进而降低在神经肌肉接头处与烟碱受体相结合的神经肌肉阻滞药物的数量,由此拮抗由罗库溴铵或维库溴铵诱导的神经肌肉阻滞。相较于新斯的明,它可以迅速、有效的逆转深层神经肌肉阻滞,并带来较少的并发症。
舒更葡糖钠问世后,由于其逆转肌松残余的优异表现近年逐渐在临床上出现取代新斯的明的趋势,但基于它较为昂贵的价格,舒更葡糖钠能否对减少术后肺部并发症以及加速快速康复方面有所帮助,是临床麻醉医生比较关心的一个话题。

2021年发表于Anesthesiology上的一篇研究通过回顾性观察超过10000例患者术后肺部并发症的发生率发现,使用新斯的明或舒更葡糖钠对于术后肺部并发症的发生并无显著性差异。在该研究中,作者对术后并发症的定义为:术后肺炎、术后再次进行气管内插管以及延长的气管内插管通气,三者占其一则表明出现术后并发症。由于该研究纳入了2010年-2019年的超过10000例患者,研究持续时间较长,可逐年观察到肺部并发症发生率减少,这与麻醉技术的提高及临床决策的改变有关,其中7800例患者术后使用新斯的明拮抗,而2691例患者使用舒更葡糖钠拮抗,两组的术后并发症发生率分别为5.9%和4.2%,但经过矫正后,两组间并未见明显差异(P = 0.468)。

而2020年的一项研究的发现与上述研究略有差异,通过回顾性观察分别使用新斯的明或舒更葡糖钠的超过7000例患者,作者发现使用舒更葡糖钠的患者发生术后再次插管以及使用声门上通气的几率有所降低。该研究同时也观察了两组患者术后入住监护室的比例以及术后出现低氧血症的比例,但经过矫正后,两组患者间并未存在明显差异。
另有研究通过测定患者术后几小时内的肺活量数值和双手握力来观察两种不同药物对肌松残留的影响,但这项研究也未观察到两组患者的差异。

结论:

虽然上诉研究均  得出舒更葡糖钠  和新斯的明对术后肺部并发症的影响无差异。舒更葡糖钠进入广泛使用阶段后,还是得到广泛麻醉医生的青睐,主要包括以下几点原因:1.使用时机不受限制,可逆转深层神经阻滞水平,一般不需要检测TOF值,给予足量4mg/kg即可完全逆转罗库溴铵的作用,且起效迅速可靠;2.无明显副作用,由于老龄患者以及合并症患者的增加,舒更葡糖钠不会导致心动过缓以及增加心血管事件的发生概率;3.全民经济水平的提高以及追求舒适化医疗理念的普及,舒更葡糖钠的价格并不成为其广泛应用的绊脚石,与患者沟通后,大部分患者愿意为其买单。
点评

舒更葡糖钠在逆转去极化肌松药的优势上毋庸置疑,近期愈发多的研究聚焦于它对术后肺部并发症以及在术后快速康复方面的影响,但由于大多数研究都是回顾性研究,且涉及时间跨度较长,混杂影响因素十分众多,比如肺保护措施的应用、手术时长的缩短、手术流程的优化、外科及麻醉技术的逐年提高等等,再矫正了诸多因素后,各类研究得出的结论均不统一,况且术后肺部并发症的发生受到手术种类方式、患者自身条件以及围术期阿片类药物使用情况的影响较大,因此与新斯的明相比,对于舒更葡糖钠能否减少术后肺部并发症的发生我们仍应保持观望态度。

王姝玮 李懿等 编译


原始及参考文献

1. Gen LiRobert E FreundlichRajnish K GuptaChristina J HayhurstChi H LeBarbara J MartinMatthew S ShotwellJonathan P Wanderer: Postoperative Pulmonary Complications' Association with Sugammadexversus Neostigmine: A Retrospective Registry Anaesiology2021 Jun1;134(6):862-873.

2. Krause M,McWilliams SK, Bullard KJ, Mayes LM, Jameson LC, Mikulich-Gilbertson SK,Fernandez- Bustamante A, Bartels K: Neostigmine versus  sugammadex for reversal of neuromuscularblockade and effects on reintubation for respiratory failure or newly initiatednoninvasive ventilation: An interrupted time series design. Anesth Analg 2020; 131:141–51

3. Abola RE,Romeiser J, Rizwan S, Lung B, Gupta R, Bennett-Guerrero E: Arandomized-controlled trial of sugammadex versus  neostigmine: Impact on early postoperative strength.Can J Anaesth 2020; 67:959–69  

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关键词:
罗库溴铵,并发症,肌松,葡糖,新斯

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