《美国心肺康复协会心脏康复指南第六版》更新要点

原文来源：周明成，洪怡.《美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南第六版》关于科学运动与训练的更新要点［J］.实用心脑肺血管病杂志，2021，29（6）：1-6.

2020年3月《美国心肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）心脏康复指南第六版》（以下简称第六版指南）正式发布，与2013年发布的《AACVPR心脏康复与二级预防第五版》（以下简称第五版指南）间隔长达7年，第六版指南与第五版指南相比，内容进行了更新扩增。第五版指南以疾病管理为主，第六版指南以健康管理为主，尤其强调了对于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的二级预防包括危险因素的管理而不只是针对疾病本身的管理。第六版指南增加至14个章节，包括：心脏康复概念，持续性医疗模式，住院患者与过渡期心脏康复，门诊心脏康复的医学评估和运动测试，门诊心脏康复和二级预防，科学运动和训练，营养指南，降低危险因素的行为管理，心血管病危险因素的干预策略，各种CVD患者的康复，特殊人群，项目管理，结果评估和应用，医疗问题和急诊处理。第六版指南表述清晰，并结合大量总结性图表以及更多的循证医学证据，介绍了心脏康复的相关内容和二级预防的实施，加强了对心脏康复理念的拓展，强调了完整医疗评估和全程医疗监督的重要性，同时在危险因素管理、运动监护、运动期间危险分层等方面，提供了全面的指导，是帮助心血管康复专业医生的实用工具。

1心脏康复概念

心脏康复是一个采用多学科方法实施CVD综合二级预防的医学专业领域。心脏康复促进了CVD风险的降低，提高患者建立健康生活行为方式的依从性，并减少残疾的发生。心脏康复的具体组成部分包括医学评估、社会心理评估、运动处方、心脏危险因素干预、患者教育、行为指导和临床结局评估。降低CVD对整个医疗系统的经济负担。

第五版指南分为心脏康复和二级预防。第六版指南指出心脏康复是一套完整的、高价效比，并可改善患者预后的医疗管理策略，因此，第六版指南使用了心脏康复这个术语，而不是更长的心脏康复和二级预防。心脏康复在医疗经济中的作用，优先考虑价值而不是数量，重点是改善医疗质量；心脏康复作为一种整体的、具有成本效益的医疗策略，可以改善患者的预后，提倡采用持续性协作诊疗模式。两版指南就心脏康复的概念和心脏康复可以降低CVD对整个医疗系统的经济负担基本一致。

第六版指南指出心脏康复最新的组成部分应该包括七点：（1）完整的医疗评估，主要针对心脏康复一期、二期的患者进行评估。（2）社会心理评估，第五版指南只强调心理评估，第六版指南增加了社会评估。（3）强调运动训练应在医疗监督下进行，这是为了保证CVD患者在运动期间的安全性。（4）心血管风险因素的管理。（5）患者教育，第六版指南中详细介绍了如何提供更全面的患者教育，来帮助其认识疾病、认识疾病管理的重要性。（6）行为学评估，第六版指南新增了行为学评估的知识和理念。（7）用结果导向性思维进行干预结果的评估。

2持续性医疗模式——从住院和门诊心脏康复到长期二级预防

第六版指南详细介绍了心脏康复的机遇和挑战，同时，人们越来越关注满足CVD患者对从住院到门诊持续性医疗的需求。心脏康复被认为是CVD患者持续性医疗的重要组成部分，这种持续性医疗仍存在裂隙，这些裂隙最终导致患者的治疗效果不理想。目前正在进行各种工作以减少持续性医疗中存在的裂隙，包括使用心脏康复绩效评估。心脏康复项目最理想的情况是，所有适合的患者在所有阶段均能够得到二级预防服务。要做到这一点，心脏康复项目必须积极参与到地方和国家实施的临床路径新方案中，以提高二级预防服务的覆盖面和影响力。

两版指南均强调弥合裂隙的重要性。持续性医疗模式包括：（1）急性事件的初步治疗，（2）识别心血管危险因素并启动二级预防治疗，（3）转诊、登记和实施早期门诊心脏康复计划，（4）长期维持心脏康复和二级预防。第六版指南对绩效评估进一步扩充完善，第五版指南是从住院到门诊A1及门诊到心脏康复A2，第六版指南包括6项绩效评估和3项质量评估，见表1；最初应该关注的2项质量评估是心脏康复参与时间和依从性。

更多证据表明心脏康复减少了持续性医疗的裂隙，改善了CVD患者的治疗效果。美国国家质量论坛（National Quality Forum，NQF）对心脏康复转诊绩效评估的认可表明，心脏康复是CVD患者持续性医疗最重要的步骤之一。团队协作及联合相关部门在试图弥合CVD持续性医疗和向患者提供高质量二级预防治疗之间的裂隙中是非常必要的。

3小结

总之，心脏康复是多维度、多学科，通过加快心血管事件后恢复、预防疾病复发和过早死亡来优化CVD患者健康状况的方法。在第六版指南中详细描述了参加心脏康复的诸多益处。

随着人们对运动训练和生活方式改变受益的深入认识，心脏康复的适应证不断增多，心脏瓣膜病和心力衰竭患者的治疗和管理方面也取得了很大进展，尤其是在运动时间、运动处方的安全性上增加了很多循证医学的依据，第六版指南更新了不同人群治疗管理的建议和指南。

我国《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》《经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识》从药物、运动、戒烟、营养、心理五大处方为抓手，提出了心脏康复的标准化流程、风险控制，同时修订了符合中国国情的心脏康复质量控制。康复质量取决于医生的诊疗能力和诊疗行为以及患者的自我管理能力。精炼心脏康复质量控制核心要素，包含：（1）系统质量控制：包括心脏康复工作人员的能力建设，心脏康复各环节标准化流程文件，心脏康复纳入和完成比例及流程文件；（2）过程质量控制：包括对评估内容、时间和频率要求的流程文件，个体化心脏康复处方制定标准，患者自我管理能力评价和心脏康复执行情况评价；（3）结局质量控制：包括对患者临床指标、健康指标、行为指标和服务指标的评价；（4）风险质量控制：强调风险评估、风险监测、危险分层和标的效果与康复质量密切相关，操作的任一环节不能很好执行，心脏康复的获益都会明显降低。

本文希望对我国从事心脏康复的一线临床工作人员有所参考和帮助，让更多的心血管医生、患者参与其中并持续坚持，需要政策引导和绩效激励，也需要创新的思维和与时俱进的技术手段拓展心脏康复相关的服务可及性，这是一项迄今为止成本效益最高但又未被充分利用的干预措施。他山之石，可以攻玉。需要借鉴和学习欧美的成功经验，以此推动我国心脏康复学科的建设和临床发展，让更多的患者获益。

（本文编辑：陈素芳）