公立医院薪酬改革的政策驱动与院内绩效压力

2021
07/07

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葆德医管周嫘
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随着李克强总理召开的国务院常务会议部署推进实施“十四五”规划《纲要》确定的重大工程项目中对于公立医院薪酬制度改革的精神出台,公立医院院内管理和绩效分配在新一轮的政策指引下,将面临新的压力:

1.    完善医院薪酬水平决定机制——动态调整公立医院的薪酬水平和薪酬总量:

讲话指出,有关部门在确保群众就医整体负担不增加等基础上,动态调整公立医院薪酬水平。也就是说,公立医院薪酬水平与群众就医费用的关系,这个逻辑是成立的。不增加整体负担的背后的管理逻辑应该是,通过医保支付制度改革,不断推动医疗行为规范化,以实现费用控制,通过药品、耗材等带量采购,挤出上游水分,腾出空间;腾出的部分,则通过医疗服务价格改革来进行补充。

医疗服务具有极强的外部性和高度复杂性,科目繁杂、牵扯面广,而其中需要加以权衡要素多,医疗服务的项目定价一方面承载着患者的费用,一方面包含着医务人员的劳务价值,而整体价改的进程中,是一个渐进的过程。

同时,对于公立医院来说,面临的挑战则是降价的部分真金白银降了,而调价上涨的部分姗姗来迟所带来的窗口期。

薪酬总量提升的存疑期待新的政策以解决资金来源疑问:是来自于政府的补偿,还是医院的自力更生?医保奖金补偿?地方财政还是中央专项经费?

2.    内部分配自主权的强化:

从医院内部分配的视角来看,医院的绩效总量来自于医院的“剩余”,医院内部分部分配自主权为“剩余索取权”,宏观层面的政策压力:“有关部门在确保群众就医整体负担不增加等基础上,动态调整公立医院薪酬水平”,这其中的公立医院薪酬水平与群众就医费用的关系,这个逻辑是成立的。那么,不增加“群众就医整体负担”的背后除了宏观方面进一步趋动配套制度改革之外,更直接的往往是对公立医院检查、治理的直接压力,在“群众就医负担”的帽子之下,收支提成将持续成为巡视检查重点。

也就是说:对于公立医院来说,单纯基于费用关联提成的模式和开单提成的模式别再硬挺了,风险大于收益!另外,在医保支付制度改革的背后支撑,对于药品、耗材水分的挤出,对于药事费、服务费等价格调整机制将会逐步一点点释放,在价改未到位的前提下,非药物的疗法引入将更好的提高收含金量,而对于群众费用和医院收入的平衡点,则是通过医保控费制度和工具来实现相关平衡,对于管理来说,面临的重大挑战则是临床医疗行为将从以“个体差异为由”的不确定性变成“以诊断为依据的标准诊疗范式”以支撑的标准费用定价的管理挑战。按病种付费因为适用范围窄一直没有生存空间,进而在从不确定性到确定性、标准化、以支撑费用标准定价的这条管理逻辑链的趋动下,按诊断组付费的推进,从DRGs到DIP只是实践过程中的具体调整而已,从而推动临床医疗行为的全流程信息化标识,不断完善和不断优化。

进而言之,从未来医院管理的趋势来看,传统的以收定支,大收减大支的粗放化管理将不足以应对变革,一个医院的收入不再是简单的创收激励就能有效解决的,对于收入的规划,定义将面临到更具体化、专业化。而对于成本来说,科室的大成本概念将面临着按收治病种、及床日,不断挑战到科室日常领用消耗到具体的“每患者日均成本”,并且,最大的成本将从物的成本,到空间平效成本,进而到人力成本。除了这些以外,对于以病种为基础的诊疗全流程的成本采集,也将考验着医院财务管理人员的认知和能力。因为,只有更为精细化的成本压缩能力,才能换来更宽松的可支配节余。

3.    内部分配的新压力:

讲话中直击痛点:继续完善岗位绩效工资制度,向关键和群众急需的岗位、业绩突出的医务人员等倾斜,推动更好解决大病重病等方面看病难问题;适当提高低年资医生薪酬水平,统筹考虑编内外人员薪酬待遇。

1)岗位绩效工资的困境不在于如何建立临床岗位的定义,而在于行政职能科室的岗位定义,行政后勤类科室一直被称为机关科室,不进行行政后勤类机关科室的职能梳理、管理边界、级别规划的话,岗位无从谈起,而这方面梳理又缺少国家行政文件的为制度支撑,医院领导班子的组成如果缺乏责任担当力度的话,职能机关的梳理往往走不到最后的基于成本和职能需求的岗位配置,这方面即需要第三方的专业力量,更需要医院领导班子的高度一致力和掌控力。

2)关键和群众急需的岗位:这个定义在具体实际场景中则会带来巨大困扰。业绩往往是定义临床一线绩效的标准,而其中,对于业绩的核算方法是一直是各医院在绩效改革中的不断尝试重点。如何定义关键和群众急需?这将需要在全院上下达成共识和院领导班子的统一决策,而不是拍脑袋或科室单边诉求。否则,很容易陷入新的大锅饭。

3)业绩突出和大病重病的关系:从现行的医保支付制度来看,基于医疗结果和临床诊疗能力定义业绩成为必然。诊断的标准化到临床诊疗规范化将成为公立医院外部绩效和内部绩效的持续影响因素。


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关键词:
公立医院,薪酬,绩效,医院,医保

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