开胸手术术后并发症的麻醉管理
开胸手术患者，术后早期生理状态不稳定，与麻醉和手术相关的并发症发生率高，需要早期处理。
01 | 机械通气和拔管 |
02 | 气道相关并发症 |
03 | 呼吸系统并发症 |
04 | 循环系统并发症 |
-肺隔离通气
1.单侧肺移植患者需要肺隔离通气，需要双腔气管导管（DLT）的支持。肺移植术后患者，可能发生严重的单肺急性呼吸窘迫综合征，DLT可以为不同侧肺提供不同潮气量和氧浓度。
2.移植后的肺顺应性较差，不同侧的肺需要给予不同的通气模式。
3.DLT难以管理，易引起移位。较大的内径更容易造成喉部和气管损伤。
4.由于DLT较窄的管腔，支气管镜检查和气管内吸痰较为困难。
一、机械通气和拔管
机械通气指征（至少是以下一个类型）：
1、Ⅰ型（低氧血症）：PaO2<60mmHg。
2、Ⅱ型（高碳酸血症）：PaCO2>45mmHg。
3、Ⅲ型（围术期呼吸衰竭）：由肺不张和通气不足导致。在呼吸肌功能不佳时出现，并可演变为Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。
4、Ⅳ型（休克后呼吸衰竭）：可在复苏和休克时，为降低氧耗和增加氧气运输使用机械通气时出现。
撤离机械通气的条件：
1.充足的氧供（PaO2/FiO2 > 150-200, PEEP≤5–8cmH2O,FiO2≤0.4–0.5）；
2.适当的PH（≥7.25）；
3.稳定的血流动力学；
4.自主呼吸的能力；
满足以上标准的患者需进行30-120min的自主呼吸试验。并评估患者气道的自主反射、精神状态、发生气道梗阻的可能性。
二、气道相关并发症
术后即刻的麻醉相关气道并发症： 1.牙齿损伤 2.咽喉痛 3.喉外伤 4.支气管红斑和水肿 5.气管支气管破裂（发生率在0.05%到0.37%之间，症状包括颈部肺气肿和咯血。止血处理，体位引流，严重时可能要DSA下面进行支气管血管的栓塞术，必要时进行手术处理） 6.声带损伤 （1）发生率为30%，术中前纵隔被牵引或直接损伤而发生，或长期气管导管的留置； （2）单侧声带麻痹可导致声音改变，但通常不会导致呼吸困难； （3）双侧声带损伤可导致呼吸困难和喘鸣； （4）患者症状轻微且病情稳定时，应谨慎使用面罩吸氧、类固醇和肾上腺素。对于急性严重呼吸窘迫的患者，特别是术后立即出现呼吸窘迫时，气管插管是最安全的方法； （5）当临床上怀疑声带损伤或麻痹时，可使用纤维喉镜检查声带； | |
三、呼吸系统并发症
1.漏气 胸外科术后常见的现象，通过水封瓶内有无气泡溢出来识别。 如果胸管位置正确而出现漏气，说明气体从胸腔进入水封瓶。 如果因气胸而放置的胸管，漏气则表明胸腔内气体已被成功地引出，漏气会随着气胸的改善而逐渐消失。 2.气胸 任何进入胸腔的手术都会引发气胸。 若与大气压力相等的气胸，不会造成生命危险。 若大于大气压力的气胸，则可能发展为张力性气胸。 正压通气的患者发生张力性气胸，病情迅速恶化，严重影响血流动力学。 3.支气管胸膜瘘（BPF） （1）发生率为1.9%，其中的死亡率为高达2/3。常见右侧肺叶切除术。当肺实质被切除时，如肺叶切除术，远端气道和胸膜间隙之间的瘘口可能引起漏气。 （2）患者自主呼吸或较低吸气压可以预防BPF。及时拔除气管导管，并从正压通气过渡到自主呼吸，这对于降低胸内压力极为重要。如果患者发生BPF，并引起血流动力学和呼吸不稳定，可将DLT或单腔气管导管置入气道以确保气道安全。 | |
全肺切除术后综合征 | |
全肺切除术后综合征较罕见，可见于左或右全肺切除术后。 临床表现为纵隔向患侧移位，并伴有健侧肺向患侧过度膨胀。 随后气管远端或主支气管对脊柱或主动脉的压迫，可能导致气道压迫和阻塞。 | |
全肺切除术后肺水肿 | |
严重的并发症，其死亡率大于50%。 右全肺切除术后肺水肿的发生率高于左全肺切除术； 临床症状通常出现在术后第2-4天。 肺切除术后肺水肿，需要进行排除性诊断，排除各类因素（包括心力衰竭、误吸、败血症、肺栓塞、输血反应）。 一旦确诊，给予支持性治疗方案，治疗方案包括使用大剂量皮质类固醇、肺动脉血管扩张剂或体外通气支持。 | |
膈神经损伤的影响因素：低温和机械损伤。 呼吸机脱机困难可能是膈神经损伤发生的首要表现。 胸部影像可观察到偏侧膈肌升高。 严重时，需膈肌起搏。 手术后膈肌运动异常与肺容量减少和运动能力降低有关。 | |
胸内并发症 | |
深静脉血栓形成和肺栓塞： 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的发生率分别为1.7%和1.3%。 导致DVT的常见危险因素：手术时间较长和恶性肿瘤。 低分子肝素和弹力袜预防血栓已成为围手术期的常规方法。 肺血管造影术是诊断的金标准，当PE伴血流动力学不稳时，通过超声心动图可看到右心室扩张和顺应性改变。 PE治疗：手术取栓、经导管取栓、全身抗凝或溶栓等。 | |
四、循环系统并发症
心律失常 房颤（atrial fibrillation, AF）最为常见。肺叶切除术后的房颤发生率为20%，全肺切除术后的房颤发生率高达40%。 室上性心动过速（supraventricular tachycardias, SVT）。在一项对82名接受择期开胸手术的患者的观察性研究中，SVT与心肌缺血或不良预后之间尚无相关性。 | |
术后新发房颤的治疗方案： 主要由患者的血流动力学状态决定。  | |
心脏（包）疝：
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总结： 1、开胸手术患者，术后早期生理状态不稳定，与麻醉和手术相关的并发症发生率高，需要早期处理。 2、胸外科手术结束后，大部分患者可以拔除气管导管，而术前合并其他肺部疾病的患者仍需要术后呼吸机辅助通气。术后保留气管导管的患者，需设置支持患者自主呼吸的呼吸模式并设置低气道压，且需随时评估患者是否符合拔管标准。 3、气道相关的并发症发生率高，常与麻醉或手术相关。双腔气管导管的大口径可加剧气道损伤的风险。声门损伤和气道出血也常发生。 4、胸内并发症的范围，可从肺部少量漏气到危及生命的支气管胸膜瘘。术前预防深静脉血栓的措施，也有助于预防肺栓塞。其他并发症（如膈神经损伤）可在术后发生，也可在ICU长时间机械通气后发生。 5、房颤是术后常见的心律失常，其治疗取决于患者的血流动力学状态。术后新发房颤需要重新检查患者的身体状况，并给予治疗。 6、某些并发症并不常见（如心脏疝），但容易造成死亡。 | |
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