【肾世图卷】2021 KDIGO 慢性肾脏病血压管理的临床实践指南

???? 2012 KDIGO CKD指南推荐血压目标≤ 140/90mmHg，存在白蛋白尿(ACR>3mg/mmol)时，目标≤130/80mmHg。这种基于蛋白尿定量轴心点的区别得到了包括大型AASK和MDRD(2010)等试验的荟萃分析

???? 2012年后，越来越多的试验，特别是收缩压干预试验(Sprint)更新了证据，为2021指南提供了大量信息

???? 新指南分为五章????

    ✔ 主要更新在第1章“血压测量”和第3章“CKD患者的血压管理” 

    ✔ 第2章鼓励患者少吃盐，多运动，争议较少

    ✔ 第4章为肾移植患者提出了单独的建议

    ✔ 第5章针对患有CKD的儿科人群

???? 在阅读指南之前，与KDIGO2020糖尿病+CKD临床实践指南一致，需要理解recommendation(证据充足)和practice points(基于专家的判断，证据有限)两个概念，以及recommendation的分级，详见既往肾世图卷：KDIGO-2020糖尿病+CKD临床实践指南

???? 2012KDIGO没有就如何测量血压提出建议，当时RCT里几乎所有检查血压变化都为临时办公室测量

???? 因此存在高变异性，不论是CKD患者还是非CKD患者，临时诊室血压读数与标准化血压测量值的相关性很差????

???? 标准化血压与诊所中使用的设备无关(无论是手动听诊还是自动血压计)，而是指进行准确测量的准备工作和技术

???? 指南建议(recommendation1.1)使用标准化的血压，而不是随机的血压测量，标准化程序见????表和????图所示。具体测量方法见既往肾世图卷-透析患者的血压控制

???? Practice point1.1自动血压设备可能比手动更可取，标准化血压强调充分的准备而不是设备

???? Practice point1.2自动化办公室血压可能是进行标准化血压测量的首选方法

???? Practice point1.3自动血压测量可应用于房颤的CKD患者

???? 指南建议(recommendation1.2)动态血压监测(ABPM)和家庭血压测量可作为办公室外标准化血压测量的补充

    ✔ 可用于诊断“白大衣”高血压和“隐匿性”高血压????

    ✔ 家庭血压测量读数和ABPM之间存在相当大的一致性

 第一章总结????

???? 生活干预主要包括以下几个方面????

???? 值得强调的是关于practice point2.1.2，降低高血压的饮食方法(DASH)型饮食或使用富含钾的盐替代品可能不适用于晚期CKD患者或低肾素血症性醛固酮减少症患者或其他导致钾排泄受损的原因，因为高钾血症发生可能性增多 

第二章总结????

???? 如果使用标准化的临床血压测量技术，CKD患者的收缩压目标值为<120mmHg

???? 此目标并不适用于移植患者(指南中第4章中阐述)或透析患者(指南中未涉及)

???? 这个新目标值并无尿蛋白程度的区别

???? 然而该recommendation推荐级别为B，因为在很大程度上仅基于一项大规模高质量的RCT试验(Sprint)

    ✔ 收缩压目标低于140毫米汞柱(标准治疗组)或低于120毫米汞柱(强化治疗组)

    ✔ 较低的血压目标可提高生存率、心血管事件减少????

    ✔ 因纳入了2646名CKD患者(平均基线eGFR为48ml/min/1.73m2)，使其成为该人群中两个不同血压目标值的最大试验。需要强调的是，以120毫米汞柱而不是140 毫米汞柱为目标的好处完全与心血管保护，生存率提高有关，而不是与肾脏保护有关????

???? 对于伴有糖尿病的CKD患者，指南建议目标值也为120mmHg

    ✔ 尽管 SPRINT 没有招募糖尿病患者，但控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)试验招募了2型糖尿病患者(但无血清肌酐>1.5mg/dL的患者)

    ✔ 结果显示收缩压目标<120mmHg，与<140mmHg收缩压相比，卒中风险明显减少????

???? 降压药物

    ✔ 关于使用特定抗高血压药物治疗CKD高血压的证据有限

    ✔ 许多CKD患者需要联合使用2种或多种降压药，因此建议联合治疗

    ✔ 然而没有比较CKD不同药物组合的随机试验，仅存在肾素-血管紧张素系统抑制剂 (RASi)、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 (CCB) 与安慰剂相比，没有关于抗高血压类别之间的随机试验

    ✔ 因此对于CKD中抗高血压治疗，除了单药治疗外，都是基于专家意见、病理生理学或药效学考虑，或从一般人群的发现或替代结果中推断得出

    ✔ ????表示SPRINT 试验中高血压药物使用的建议处方剂量

第三章总结????

???? 肾移植患者的血压目标与未透析的CKD患者存在差异是因为

    ✔ 肾移植患者被排除在大型随机对照试验之外，无明确证据

    ✔ 与非移植人群相比，较低的血压目标可能对去神经支配的移植肾产生更不利的影响，导致AKI事件的可能性增加

    ✔ 在SPRINT试验中，因考虑到心血管和死亡率方面的益处而忽略了较高的AKI发生率(多为I期，随后大多恢复），但对于移植患者，移植肾功能非常重要

???? 降压药物选择

    ✔ 荟萃分析结果提示二氢吡啶类CCB增加移植物存活率????

    ✔ ARB减少移植物丢失，而ACEi降低肾移植受者的血压和蛋白尿，但对全因死亡率或移植物丢失没有影响????

    ✔ 二氢吡啶类CCB或ARB虽可减少移植物丢失，然而因其没有生存或心血管益处，该建议仍被评为1C

    ✔ 在肾移植受者中选择抗高血压药物时还需考虑其他因素

        ◾ 对于有蛋白尿的肾移植受者，应首先考虑 ARB，这些药物具有已知的抗蛋白尿作用

        ◾ 移植早期，应避免使用 ARB，直到肾移植功能稳定，因其对GFR的急性负面影响，可能与移植物功能障碍的其他原因(如排斥反应)混淆

        ◾ 准备怀孕或怀孕的妇女应接受CCB治疗，在怀孕和哺乳期间通常是安全的，禁用ARB

第四章总结????

???? 血压控制

    ✔ 与成人CKD人群相比，儿童CKD人群较少。大型随机试验也更加有限

    ✔ 该建议的证据主要基于一项关于BP目标的中等规模随机试验，即严格血压控制和ACE抑制对儿科患者CKD进展的影响(ESCAPE)试验，仅为2C

        ◾ 针对正常儿童<50%的24小时动态MAP的强化血压控制与针对50%至99%的MAP标准血压控制进行了比较

        ◾ 结果显示在减缓肾脏疾病进展方面可能有好处，并且没有更大的不良事件风险，例如低血压或GFR急剧下降????

    ✔ 尚不清楚降压的肾脏保护益处是否扩展到不同原因的CKD、蛋白尿水平、种族和民族为特征的亚群

    ✔ 当前和之前KDIGO对CKD儿童血压管理的建议之间的主要区别是，之前的KDIGO指南建议，当SBP或DBP始终高于第90个百分位时，开始使用降压药。而在当前的指南中，始终高于第50个百分位数的儿童都应接受治疗

???? 血压测量

    ✔ 与SPRINT中纳入的成人CKD人群相比，没有针对标准化诊室血压的儿科CKD人群随机试验

    ✔ CKD儿童应每年进行一次ABPM，每3-6 个月补充一次标准化的听诊诊室血压

    ✔ 与成人血压测量的不同之处在于对于儿童，听诊血压优于自动血压计，因为儿童的规范血压数据是使用听诊血压得出的

???? 降压药物的选择

    ✔ 建议将ACEI或ARB作为CKD儿童高血压的一线治疗(practice point)

    ✔ 该类药物可降低蛋白尿并且耐受性良好

第五章总结????

???? 2021指南强调使用标准化的血压测量，建议大多数CKD患者亚群的SBP目标为<120毫米汞柱

???? 需要针对CKD的心血管、肾脏、认知和/或死亡率结果进行更大规模的BP目标随机试验

????图示2021指南十大要点

Ref

1 Kidney International Volume 99, Issue 3, Supplement, March 2021, S1-S87

2 Kidney International Volume 99, Issue 3, March 2021, 559-569

3 J Am Heart Assoc. 2017 Feb 3;6(2):e004536

4 N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16

5 N Engl J Med 2010; 362:1575-1585

6 Am J Kidney Dis. 2017 Jan;69(1):78-86

7 Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;2009(3):CD003598

8 N Engl J Med 2009; 361:1639-1650

9 http://www.nephjc.com/news/kdigo-bp

by 肾世风云 · 钟钟