基于压力‑容积曲线的个体化肺保护性通气策略在肥胖患者妇科腹腔镜手术中的应用

【论著】

本研究拟通过观察肥胖患者妇科腹腔镜手术时，在压力‑容积曲线（P‑V曲线）指导下进行的个体化肺保护性通气策略（LPVS）对呼吸力学及循环方面的影响，探讨肥胖患者妇科腹腔镜手术中合理的通气策略，为临床提供参考。

择期行妇科腹腔镜手术的肥胖患者60例，采用随机数字表法分为对照组（A组）和研究组（B组），每组30例。所有患者均采用静吸复合全身麻醉，气管插管后行LPVS。A组：潮气量（VT）为6~8 ml/kg（理想体重），呼气末正压（PEEP）为3~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。B组：根据P‑V曲线行个体化通气参数设置。在气腹前（T1）、气腹后10 min（T2）、气腹后1 h（T3）及术毕（T4）4个时点分别记录循环、呼吸参数和氧合指标，包括心率、有创平均动脉压（IMAP）、气道峰压（Ppeak）、pH、PaO2、PaCO2、动态肺顺应性（Cdyn）及氧合指数（OI）。以Cdyn、OI及Ppeak作为主要观察指标，心率、IMAP、PaO2及PaCO2作为次要观察指标。

2.1　一般情况及术中情况比较

两组患者年龄、BMI、机械通气时间、气腹时间、手术类型、手术时间、输液量及尿量差异无统计学意义（P>0.05，表1）。所有患者均顺利完成手术。

2.2　不同时点血流动力学及动脉血气分析比较

与T1时比较，两组患者T2~T4时心率、IMAP差异无统计学意义（P>0.05），T3、T4时pH均明显下降（P<0.05），T2、T3时PaO2、OI明显降低（P<0.05），T3时PaCO2明显升高（P<0.05）；与A组比较，B组患者T3时PaO2、PaCO2及OI均升高（P<0.05）。见表2。

2.3　不同时点Ppeak和Cdyn比较

与T1时比较，两组患者T2、T3时Ppeak均明显升高，Cdyn明显下降（P<0.05）；与A组比较，B组患者T3时Ppeak降低，Cdyn升高（P<0.05）。

本研究结果显示，气腹后两组患者Ppeak均明显升高，但B组患者Cdyn和PaO2较高，说明肥胖患者进行腹腔镜下妇科手术时，气腹后腹内压明显升高，而根据P‑V曲线设定的PEEP和VT更有利于维持Cdyn和氧合状态。分析其原因，肥胖患者体重的增加主要是由于体表及内脏脂肪的堆积，而肺总体积相对正常体重人群无异，根据P‑V曲线设定的PEEP和VT避免了根据体重设定呼吸参数时可能出现的肺泡过度膨胀或萎陷，减轻了肺损伤，更有利于维持Cdyn和肺泡的开放状态，改善肺泡毛细血管与肺泡之间的气体交换，改善PaO2；另外，PaO2的改善在一定程度上又减少了缺血/再灌注损伤对肺组织的影响，也有利于维持Cdyn和通气功能。

本研究中随着气腹时间的延长，B组患者表现出一定程度的CO2升高和pH值下降，但PaO2和OI较高，而且术毕时PaCO2已恢复至气腹前水平，也未对血流动力学方面造成影响，这可能与容许性的高碳酸血症（允许PaCO2逐渐上升到46~70 mmHg，血pH值>7.20）具有一定的组织保护作用有关。研究表明，容许性的高碳酸血症可减轻自由基、缺血/再灌注及呼吸机诱导的急性肺损伤，减少细胞凋亡，减少组织损伤。

综上所述，肥胖患者妇科腹腔镜手术，根据P‑V曲线个性化设定PEEP和VT的LPVS更有利于维持患者Cdyn和氧合状态。因本研究未针对患有呼吸系统或其他系统疾病的患者进行研究，故所得结论的适用人群尚具有一定的局限性。