基层慢性病管理「七字诀」

2021
06/15

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基层医师公社
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来源 / 赛柏蓝-基层医师公社

 特约撰稿人 / 朱 红


慢性病管理或将成为未来公共卫生领域的重要议题。

因为种种因素,高血压、糖尿病等慢性病的发病、患病和死亡人数不断增多,慢性病已成为严重威胁我国人民健康、影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题,慢性病管理因此将成为未来公共卫生领域的重要议题。

基层一直是慢性病管理的主战场,通过我们的基层实践,要做好慢性病管理,管、督、先、融、助、说、提,七字尤为重要,也是切实有效的基层慢性病管控方法。
管字诀  
发挥网格化管理的优势  

合理的网格化设置是整个慢性病管理环节中的关键一环。根据“分片包干、防治结合、各级监管”的原则,成立由市级慢病管理中心-基层医院慢病管理分中心-家庭医生团队-慢性病管理网格员(村级公卫人员)组成的四级联动。

将慢性病服务区域划分成为单元网格,分别由市级慢病管理中心、基层医院慢病管理分中心负责人、家庭医生团队负责人、慢性病网格员(村级公卫人员)担任一级管理机构,二级、三级、四级管理员,构建起覆盖整个区域的慢性病综合管理网格体系。

上级网格管理对下级负有监督、指导、考核的责任。实行上级考核下级制,以最能体现慢病管理效果的慢性病控制率、慢性病防治的知晓率、慢性病平均死亡率等作为考核的指标。

针对各级网格化管理的职责有所不同:

 
一级慢病管理中心对各级网格员进行针对性培训;  

 
二级网格员,主要进行政策、制度、规则的解读;  

 
对于三级网格员,主要进行基本医疗技术、慢病用药指导、组织协调能力的培训;  

 
对于四级网格员,主要进行健康行为改善、健康传播技巧,以及随访技能的培训教育。  

利用网格管理,可以实时采集网格内慢性病相关情况,建立对网格内居民和各个单位的全覆盖、全方位、全过程、零距离的健康服务,同时,利用网格结构,推动了分级诊疗的切实实施。
督字诀
通过家庭督促日常健康管理

慢性病的产生常常是多年不良生活方式沉积而成,因此管理过程一定是健康生活方式的重建,涉及到环境、压力、精神、饮食、运动、生理、心理等长期的规划。

很多慢性病患者不按照医嘱,看周围其他人用药,或者自主调整自己的药物,这一现象严重威胁慢性病患者的身体健康,甚至有可能危及生命。

这也说明,仅有各级网格管理是远远不够的,更需要家庭的日常配合和参与管理,才能实现更全面、更系统地慢性病健康管理。

以家庭为中心的慢性病管理是指通过对家庭成员的慢性病管理培训及指导,使其掌握最基本的慢性病防治知识和技能,能够承担起家庭成员间的健康教育以及健康生活方式指导,督促慢性病患者改变不良的生活方式。

同时,促进家庭成员为患者创造更好的家庭环境及物质条件,提供精神支持,有利于提高患者自我管理能力和改善患者的生活质量。 家庭成员的参与,可以与四级慢性病网格员(村级公卫人员)相互联络、相互配合,起到沟通协调的作用。

在慢性病管理中,以家庭成员作为健康教育的传播人和健康行为的监督人,慢性病患者更容易接受,整个家庭的不良生活方式也更容易改正。

因此,以家庭成员联合网格员进行慢性病管理必然达到更高的效率。
先字诀
领先一步实现随访送上门

便携式健康检测一体机的使用为慢性病管理提升了一个档次。 用信息化为各级慢性病网格员创造新的健康管理模式,使各级慢性病网格员有了“好帮手”,也能更好的为基层群众健康保驾护航,实现“随访送上门”的愿望。

一体机是一款适应广大村卫生室、社区卫生服务站的低成本、便携式、智能化需求的健康检查设备,具有健康数据采集和信息化功能,能够检测心电图、心律、无创血压、血氧饱和度、血糖、血红蛋白、尿常规、体温等健康相关数据,并实时将采集到的健康数据上传至个人健康档案。

一体机支持实时的网络传输,能在电脑PC端和手机端实时查看检测的数据,大大满足了慢性病网络化的需求,提高了慢性病随访的真实性,方便了慢病患者的生活,也有利于上级网格员对下级网格员的慢性病随访工作进行实时监管,使得慢性病的随访更简便,服务更贴心。

比如四级慢病网格员(村级公卫人员)可通过一体机可有效开展慢性病随访,实时采集血压和血糖数据、进行健康干预和健康教育等公共卫生服务工作。
融字诀
线下与线上管理相融合 

相较于传统的社区慢性病管理,互联网与慢性病管理的融合,拓宽了慢性病管理的发展空间。

当前,我国互联网+慢病管理市场正处于成长期,但已体现出相当大的优势,即打破了常规的随访模式,实现服务场景家庭化、健康管理精准化、满足患者长期用药、定期复查、定期监测体征数据以及经验分享和饮食调节等需求。

显而易见,未来互联网的加入所带来的慢性病管理新模式将推动慢性病管理进入一个历史性的新阶段。

通过“线上+线下”一体化的服务平台,能够由专科医生为患者提供可及、有效和可负担的全程慢病管理服务,包括从个性化的治疗及康复方案、复诊、开方、配药、监测,到有关饮食、运动的个性化定制指导。同时,有利于督促各级慢性病网格员对慢性病患者进行正确的健康管理。

借助信息化在慢病管理上的经验和优势,以数字化手段监测和管理的一条龙服务,将逐步破解患者服药依从性差、非药物干预力度小、缺乏定期检查、不能及时发现并发症等各个环节的难点。
 助字诀
免费慢性病体检助力慢病管理

据国家卫生部统计资料报道:慢性病是中国人群最主要的死因,以慢性病为主的死亡数占总死亡人数约70% , 其中以心脑血管疾病为第一位,心脑血管疾病是威胁我们人类健康的最大杀手,而其真正的元凶是由于高血压、糖尿病等各种慢性病所造成的。

它们之间相互作用、相互影响,共同形成损害机体器官的定时炸弹。这些定时炸弹如果在机体引爆,就会影响人体的健康和寿命。所以,对慢性病患者进行针对性的健康体检显得尤其重要。

健康体检,是以健康为中心的身体检查,便于慢性病受检者了解自身健康状况,早期发现疾病,以及各种并发症,使其尽早得到合理的干预治疗,改善慢性病的预后。 体检也利于增强患者自我健康保护意识,进而提高遵医依从性,效果显著,值得推广。

尤其是免费的慢性病体检大大提高了慢性病患者的体检率,为基层慢性病管理带来了福音。
 说字诀
利用现身说法劝导患者

在传统的医疗保健服务中,慢性病患者管理疾病的作用往往被忽视。 其实,慢性病患者中有很大一部分的保健干预措施必须要通过自身改变不良的生活方式来完成。

邀请曾患高血压、糖尿病等常见的慢性病,但后期控制效果显著的患者,走入社区慢性病群体,以现身说法的形式进行慢性病的成功控制经验的讲解。这些患者可以说出自己所用的降压、降糖药物的控制效果、日常做何种运动,如何进行饮食调理等等。相似的患病经历可以使慢性病患者感同身受。

同时慢性病网格员可以根据前期对患者疾病实际情况与程度的了解,定期对患者进行各种适时适当的专项指导,满足不同患者的健康需求。

邀请患者现身说法,比专科医生刻板地说教来得更接地气,也可以增加患者对慢病管理工作的信任,增强战胜疾病的信心,保持稳定的情绪,积极配合网格员进行慢性病管理,达到理想的慢性病控制效果。
  提字诀
利用患友交流提高自我管理意识

解决健康问题方法的掌握和行为习惯的养成,不仅需要时间,更需要有科学的管理方法。

对于基层慢性病管理来说,目前最好的方法是在辖区成立慢性病自我管理小组——即把15–20名慢性病患者组织在一起,共同探讨患者提及的慢性病的一些共性问题。

通过小组成员间的互学互助、经验分享,树立战胜慢性病的自信心,同时,学会如何找出自己的问题、制订实施改变不良生活方式的计划,以及处理常见健康问题的技能。

为了便于管理和交流,小组成员必须在同一辖区。其中,选取一名配合度好,具有一定慢病控制经验的患者作为自我管理小组的组长。自我管理小组的组长须是慢性病患者而不是专业人员,这是因为只有慢性病患者才有患病的切身感受和知道慢性病患者的需求。他们会根据慢性病患者的实际情况,合理安排活动,用慢性病患者容易接受的语言传授相关知识。熟悉的环境,亲切的话语,使他们的现身说法比其他人更具有亲和力和示范效应。   

通过开展慢性病自我管理小组活动,小组成员现身说法,成员间相互监督,提高了慢性病自我管理小组各成员对高血压、糖尿病等慢性病相关知识的认识,为提高慢性病人群的规范管理率和控制率,减少或延缓并发症的发生,改善慢性病人群的生命质量奠定了基础。

总之,作为基层慢性病管理中的一员,深知慢性病管理任重道远。面临我们的,有很多问题有待解决。 比如,有患者比较排斥服用药物,认为一旦吃上就要终身服药;有部分患者过分依赖药品,对生活方式的调节很漠视,缺乏改变生活方式的信心;网格内的分级诊疗还未真正落到实处等等。

所以,如何找出适合自己发展的基层慢性病管理模式是我们需要思考和探索的问题。
                                             
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关键词:
慢性病,基层,管理,慢病

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