骶丛解剖与超声引导阻滞技术进展

2021
06/15

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古麻今醉
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【综述】

骶丛神经阻滞作为临床常用的神经阻滞技术之一,其历史悠久,早在20世纪20年代就有骶丛神经阻滞的相关报道 。但是这种盲探技术阻滞成功率较低,不适用于解剖畸形和变异的患者。而神经刺激仪辅助骶丛阻滞可能会提高坐骨神经和闭孔神经阻滞成功率,但常引起患者不适 。20世纪八九十年代,研究者先后用CT和MRI对骶丛神经及其周围组织做了详细观察和描述,为骶丛神经的可视化阻滞奠定了影像学基础 。Povo等 在CT和X线下对骶骨畸形的患者成功实施了骶丛神经电刺激技术,为骶丛神经穿刺的可视化提供了实践依据。但是这种穿刺技术操作复杂,且有辐射等风险,阻碍了该技术在临床的推广。Ben‑Ari等 使用超声在骶骨旁成功定位骶丛神经,证实了超声引导骶丛神经阻滞的可行性。超声技术的应用增加了骶丛阻滞的安全性和便利性,且无辐射风险,对于存在椎管内麻醉禁忌、全身麻醉插管高风险需要行髋部、膝部等下肢手术的患者,联合超声引导下的腰丛阻滞,可完全满足手术需求,术毕镇痛时间长,利于快速康复。术前使用预防剂量低分子肝素至术前12 h内,治疗剂量低分子肝素至术前24 h内,未按规范停用抗凝药物和抗血小板药物的患者禁忌行骶丛神经阻滞。骶丛神经阻滞前常规监测,必要时行有创动脉血压监测、小剂量舒芬太尼和右美托咪定镇静镇痛,管理方便,效果满意,在临床上得到极大推广。目前,超声引导骶丛神经阻滞主要有骶旁入路、外侧入路和腰骶干阻滞,本文将对超声引导骶丛神经阻滞各入路技术和优劣势予以综述,为超声引导骶丛神经阻滞技术的选择提供文献参考。


 

1 骶丛解剖

     

骶丛由S1~S3脊神经腹侧支、部分S4脊神经腹侧支和腰骶干组成 。腰骶干是连接腰骶丛神经纤维的集合,由L4脊神经和L5脊神经的腹侧支组成。这些神经纤维位于腰大肌内侧,向下延伸至骨盆边缘,在骶骨椎体前方汇入第1骶神经。腰骶干主要参与坐骨神经、臀上神经、臀下神经和支配闭孔内肌、上孖肌、股方肌和下孖肌神经的组成 。S2~S3脊神经腹侧支和部分S4脊神经腹侧支经骶前孔穿出后向外向下走行于骶骨表面的脂肪组织内,在骶骨和髂骨腹侧面形成一扁平状的神经丛 。在盆腔骶丛神经呈三角形结构,基底部位于骶前孔连线,顶点指向坐骨大孔。骶丛位于梨状肌的腹侧、骶前筋膜的背侧,骶前筋膜将骶丛与盆腔器官分开。骶丛的主要分支有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、股方肌神经和闭孔内肌神经等,主要分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌肉及皮肤 。


 

2 超声引导骶丛神经阻滞技术

     

2.1 骶旁入路超声引导骶丛神经阻滞技术

骶旁入路骶丛神经阻滞技术最先由Mansour提出,最初采用解剖定位技术即取得较好的阻滞效果 。神经刺激器的辅助使用可能会提高骶丛阻滞的成功率,有报道显示坐骨神经及其分支的阻滞成功率可达100% 。Ben‑Ari等 应用超声在坐骨和骶骨间的坐骨大孔处成功定位骶丛神经,提高了骶丛神经的阻滞效果并减少了穿刺并发症。相对于外侧入路骶丛阻滞技术,该入路操作简单,骶骨等参考标志易探寻,骶丛神经易鉴别且距离皮肤位置相对表浅,进针空间较大,是骶丛阻滞常见的入路。


骶旁入路骶丛神经超声定位及阻滞技术操作:患者取侧卧位,阻滞侧肢体向上,轻度前倾,髋膝关节略屈曲。也可取俯卧位,双下肢自然伸直,充分暴露患者臀部。多选用2~5 MHz低频凸阵探头,穿刺前适当镇静、镇痛。标记坐骨结节和髂后上棘并画一连线。常规消毒后探头横置于髂后上棘位置,与脊柱垂直。超声下显示斜坡状的骶髂关节影像。在连线上向尾侧移动探头,直至骶髂关节消失,超声下可显示外侧的髂骨和内侧的骶骨声像,髂骨和骶骨之间的空隙即是坐骨大孔,浅层是臀大肌和三角形的梨状肌,梨状肌的深层、坐骨大孔处可显示高回声的骶丛神经声像(图1)。该水平探头内侧端向头侧旋转、外侧端向足侧旋转60°可获得骶丛神经长轴声像,超声下骶丛神经呈条索状位于坐骨的浅层、臀大肌和梨状肌的深层(图2)。多采用平面内进针技术,局部浸润麻醉后,22 G穿刺针由探头的外侧端或内侧端刺入皮肤,向目标神经缓缓推进,针尖穿过臀大肌和梨状肌靠近骶丛神经,回抽无血即可注射局部麻醉药,超声下可见药物在梨状肌深部扩散。最新的研究显示把药物注射到坐骨表面,药物可向坐骨大孔处扩散,可同样阻滞骶丛神经,且可能会降低神经和血管损伤的概率 。

 
 

2.2 外侧入路超声引导骶丛神经阻滞技术

Wang等 介绍的超声引导外侧入路骶丛阻滞是近期发现的一种骶丛阻滞技术。相对于其他几种阻滞技术,该技术不需要患者摆放特殊体位,可能会减少神经阻滞时体位改变导致的二次损伤和患者的痛苦,适用于无法摆放体位的患者。但该技术的阻滞成功率、并发症以及在肥胖、高龄等特殊患者的应用情况及操作难度尚无进一步研究报道。


外侧入路骶丛神经的超声定位和阻滞技术操作:患者取仰卧位,双下肢自然伸直,充分暴露患者臀部和大腿外侧部。选用2~5 MHz低频凸阵探头。穿刺前适当镇静镇痛。探头垂直置于髂骨外侧腋中线上、髂前上棘水平,探头与股骨垂直,超声下可显示臀大肌、臀中肌和臀小肌声像,肌肉的深部为弧形的髂骨声像,沿腋中线向足侧移动探头,可见连续的、高回声的髂骨声像变短,即为坐骨大孔位置,髂骨的后侧、梨状肌的内侧可获得高回声的骶丛神经声像(图3)。探头也可垂直置于腋中线上、股骨粗隆水平,超声下可见股骨声像,沿腋中线向头侧移动探头,直至髋臼声像消失,即至上述骶丛神经水平。多采用平面内进针技术,穿刺针由探头上端垂直进入皮肤,调整进针角度,穿刺针穿过臀大肌、臀中肌和臀小肌即至目标神经周围,回抽无血即可注射局部麻醉药,超声下可见药物在目标神经周围扩散。

 

2.3 超声引导腰骶干阻滞技术

2014年,Bendtsen等 首次报道了一种超声引导骶上平行移位腰丛联合骶丛阻滞技术,腰骶干的阻滞成功率达50%;该技术不但能阻滞腰骶干神经同时还能有效阻滞腰丛神经,适合髋关节置换手术的麻醉和镇痛。近期的一项对照研究显示,与单纯超声引导腰骶干阻滞技术相比,MRI辅助并不会降低穿刺风险以及增加阻滞效果,反而增加了操作时间和复杂性 。由于33.33%的患者无典型腰骶干形成,因此,腰骶干阻滞成功率较低 。目前,有关超声引导腰骶干阻滞的研究报道较少,其有效性和相关并发症尚需进一步深入研究。


腰骶干神经的超声定位与阻滞技术操作:患者取侧卧位,阻滞侧肢体在上。选用2~5 MHz低频凸阵探头,穿刺前适当镇静,把探头放置于臀间裂上方、脊柱后正中线上,探头与后正中线平行。超声可显示骶正中嵴声像,向患侧移动探头0.5 cm,可获得高回声的、连续的骶骨板声像。向头侧移动探头直至出现骨性声像的缺损即为L5~S1间隙,继续向头侧移动探头可见垛状的L5横突声像(图4Ⓐ)。L5横突和骶骨之间可显示两条高回声的韧带,浅层的为横突间韧带、深层的为腰骶韧带,两韧带的深部即为腰大肌,腰骶干神经即穿行于该肌(图4Ⓑ)

 

综上所述,骶丛神经阻滞是一种有效并广泛应用于下肢和臀部手术麻醉和镇痛的重要技术,超声的应用可提高骶丛阻滞的成功率,降低穿刺风险和并发症。目前文献显示,超声引导骶旁、外侧入路骶丛阻滞和腰骶干阻滞均能达到有效的下肢镇痛效果,但各技术的操作方法各有优势。如何根据手术和疼痛部位以及患者要求来选择合适的超声引导骶丛神经阻滞技术是未来麻醉医师和疼痛医师需要关注和研究的方向。


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关键词:
梨状肌,臀大肌,超声,阻滞

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