血透+继发性甲旁亢的患者，降低FGF23 对心脏肥大的影响

下图是EVOLVE试验的post-hoc分析（2015年），该分析纳入了2985例（77%的随机化患者）有基线血清样本的患者和2602例(67%)有基线和第20周样本的患者

结果表明：

1. 随机分配至西那卡塞组的患者中，FGF23降低≥30%的比例（68%vs 28%）显著更高

2. 接受西那卡塞治疗的患者中，FGF23 降低与主要复合终点（相对风险，0.82；95%置信区间，0.69-0.98）、心血管死亡率（相对风险，0.66；95%置信区间，0.50-0.87）、心源性猝死（相对风险，0.57；95%置信区间，0.37-0.86）和心力衰竭（相对风险，0.69；95%置信区间，0.48-0.99）显著相关

综上，当时S. Moe等认为西那卡塞治疗可显著降低血清FGF23，而治疗诱导的血清FGF23降低与心血管死亡和重大心血管事件发生率降低相关

但因为EVOLVE试验是一个存在诸多缺陷和不足的RCT，且原试验主要终点事件无统计学差异，所以在看待上述post-hoc分析时不能将其作为确切的证据，只能作为一种探索性分析，为日后的研究提出新的假说

本期RCT旨在验证当年EVOLVE post-hoc分析的部分假说：对有继发性甲旁抗的血透患者，给予维生素D类似物治疗可以导致FGF23升高，而拟钙剂（依特卡肽）治疗可以抑制FGF23，那是否后者可以减少左心室肥厚（LVH）的进展

62名慢性血透受试者

有LVH（心超室间隔厚度至少12mm）

iPTH>300ng/L

1:1

依特卡肽 5mg vs 阿法骨化醇 1ug

（IV，每周三次血透时）

调整两组剂量使PTH维持在100-300ng/l

血Ca 2.08-2.55mmol/L

血磷 < 2.5mmol/L

主要结局

依特卡肽组左心室质量指数没有改变，而阿法骨化醇组左心室质量指数升高

次要结局

1. 两组的PTH、磷酸盐和αKlotho基本相似

2. 在甲状旁腺激素抑制水平相似的情况下，依特卡肽治疗后FGF23和血钙水平降低，而阿法骨化醇组升高，FGF23 水平与左心室质量指数呈强正相关

1. 低钙血症是最常见的不良事件。依特卡肽组低钙血症（血清钙浓度低于1.88 mmol/L）的发生率为17%的测量发现，而阿法骨化醇组为4%，需要调整研究药物

2. 7例(22%)患者暂时停用依特卡肽，中位持续时间为23天，但在症状消退和血清钙升高后可以继续使用（相比之下，9例[30%]患者阿法骨化醇组中位治疗暂停时间为12天）

3. 依特卡肽组和阿法骨化醇组分别有19例患者(63%)和8例患者(27%)出现轻度胃肠道问题

与活性维生素D治疗相比，依特卡肽可延缓血液透析继发性甲旁亢患者的LVH进展。该试验数据支持FGF23是CKD患者心脏重塑的主要直接驱动因子这一概念

基于此项观察，M. Wolf等提出以FGF23水平作为中心目标的sHPT治疗调整方案用于取代传统的PTH作为中心目标的治疗方案（见下图）

那么FGF23水平究竟能不能作为指导sHPT治疗的基石呢？这仍需要更大样本不同的设计RCT来回答这个问题

FGF23检测受诸多因素制约，虽然RCT情境下可以使用中心实验室，但现实世界中不同单位的FGF23试剂盒如何标准化，是以iFGF23，或cFGF23，还是iFGF23/cFGF23比例作为衡量标准仍需更多大量的工作去验证

此外，即便将来更多的证据表明拟钙剂的确能通过下降FGF23水平从而减少LVH进展，那么会不会减少心血管死亡率呢？

这项RCT可以带来这么多新的思考，不失为一项有价值的研究，特此分享，与诸君共勉！