产妇硬脊膜意外穿刺致持续性头痛和腰痛：一项前瞻性多中心观察性队列研究

    硬脊膜穿刺后头痛(post-dural puncture headache，PDPH) 是椎管内麻醉常见的并发症。国际头痛协会将其定义为硬脊膜穿刺后7d内出现的双侧阵发性头痛。14d后该头痛基本消失。患者坐立或站立后头痛在15min内加重，而在重新恢复平卧位后头痛在30min内逐渐改善。       意外穿刺硬脊膜是无痛分娩麻醉过程中广泛存在的并发症之一，报道其发生率为1.2%-2.6%。产妇是PDPH易发人群。国际头痛学会的定义和普遍共识都认为PDPH是自限性头痛。然而，有越来越多回顾性研究表明意外穿刺硬脊膜可能与持续性头痛相关，也可能增加新发腰痛的风险。为进一步探究意外穿刺硬脊膜是否与持续性头痛和腰痛相关，本项研究评估了产妇意外穿刺硬脊膜后18个月时持续性头痛的发生率。研究结果于2021年4月在线刊发于Anaesthesia杂志。  

方法：

   本研究为多中心前瞻性队列研究，在英国9个分娩中心开展。研究对象为采用16G针头进行无痛分娩或剖宫产行腰硬联合麻醉时意外穿刺硬脊膜的产妇（穿刺组），对照组为采用相同方式未发生意外穿刺的产妇。穿刺组与对照组样本量为1：2。对照组产妇在试验组入组的8周内纳入。排除有慢性头痛史(≥15天/月，持续3个月)或既往存在持续性腰痛(≥7天/月)的产妇。婴儿出生后，产妇完成了三份问卷：医院焦虑抑郁量表; Von -Korff问卷;Oswestry功能障碍指数。独立评估人员在6个月、12个月和18个月时对产妇进行电话随访。询问是否有新发头痛和/或腰痛，或在分娩后原有的头痛和腰痛加重。受访者在每次随访中完成von-Korff和Oswestry功能障碍指数问卷。    Von-Korff问卷用于评估头痛强度、持续性、日常活动限制和功能障碍程度。通过综合评分来评估头痛的严重程度(0 =无头痛，1 =低功能障碍，低强度，2 =低功能障碍，高强度，3 =严重功能障碍，中度限制和4 =严重功能障碍，严重限制)。Oswestry功能障碍指数问卷通过综合评分将腰痛导致的功能障碍分为轻度(0-20%)、中度(21 -40%)、重度(41-60%)、跛行(61-80%)和卧床不起(>81%)。医院焦虑抑郁量表分为正常(0 - 7分)、临界(8 - 10分)和异常(>10)。    主要观察指标：18个月时持续性头痛的发生率。次要观察指标：6个月、12个月和18个月时持续性腰痛的发生率以及6个月和12个月时持续性头痛的发生率。探索研究：硬膜外血补片对持续性头痛和腰痛发生率的影响。

结果：

   2017年2月至2018年10月，在英国9个分娩中心纳入了90名意外穿刺硬脊膜的产妇和180名匹配的对照产妇。穿刺组90名产妇中有1名(1.1%)失访，对照组180名产妇中有13名(7.2%)失访，总失访率(14/ 270, 5%)。256名产妇(95%)被纳入主要结局的最终分析(图1)。穿刺组中有既往头痛史(＜15天/月)率为24.4%，对照组为15% (p = 0.06)。两组的既往腰痛史率(＜7天/月)相似。穿刺组在纳入时存在中重度抑郁的人数多于对照组(p<0.005)。 图1 研究流程图及患者纳入过程    校正头痛史和医院焦虑抑郁量表得分后，意外硬脊膜穿刺组18个月持续头痛发生率显著高于对照组(58.4% vs. 17.4%， p＜0.001）（表2）。 表2 两组患者6、12、18个月时持续头痛发生率    两组持续头痛发生率在6个月和12个月时也存在差异（表3)。意外硬脊膜穿刺组的持续腰痛发生率在所有时间点都更高(表3)。 表3两组患者6、12、18个月时持续腰痛的发生率    每组的头痛严重程度(基于冯-Korff问卷)和腰痛导致功能障碍(基于Oswestry功能障碍指数问卷)随时间保持不变。在意外硬脊膜穿刺后，最终有53名(59%)产妇进行了硬膜外血补丁治疗，10名产妇接受了2次血补丁治疗。18个月时，接受硬膜外血补丁治疗者持续头痛的发生率(56%)低于未接受硬膜外血补丁治疗者 (83%)，头痛严重程度也显著降低。

结论：

   意外硬脊膜穿刺与产妇持续性头痛的发病率相关，独立于既往头痛史或腰痛史以及分娩时的抑郁或焦虑程度。该研究结果挑战了当前将PDPH作为一种自限性症状的观点，并将对患者知情同意、未来的麻醉科医师培训等产生影响。

麻海新知的述评：

   PDPH 是硬脊膜穿刺后常见并发症。即使是经验丰富的麻醉科医师，也不可能完全避免实施分娩镇痛或硬膜外麻醉时的意外穿刺硬脊膜。产妇是PDPH高危群体。剧烈的头痛不仅使母亲失去照顾新生儿的能力，且会严重影响母婴生活、产后的幸福感、工作能力以及生活质量。    本研究是首次采用前瞻的、充分有力的数据来评估意外硬脊膜穿刺产妇的长期预后。与未发生意外硬脊膜穿刺的产妇相比，意外穿刺硬脊膜的产妇18个月时持续性头痛的发生率显著增高。此前一项研究也表明，18个月前意外穿刺硬脊膜的产妇中，高达28%的人存在慢性持续性头痛。本研究中PDPH的发生率和严重程度随着时间的推移几乎保持不变，这表明持续性头痛一旦发生很少会缓解。若将来的研究也证实了这一观察结果，可能会改变目前PDPH的治疗方法，也肯定会影响对此类患者的教育。    持续性头痛的发病机制可能是持续性的少量脑脊液漏，导致脑脊液量长期降低，持续向下牵拉颅内疼痛敏感结构或者颅内血管代偿性扩张所致。硬膜外血补丁早已被公认为治疗PDPH及自发性低颅压最有效的手段甚至金标准。然而，实施硬膜外血补丁需要对患者进行再次穿刺，虽然这种微创操作对患者身体损伤很小，但会引起其精神紧张，也会增加中枢系统感染机会。目前，临床中发生PDPH时仍以保守疗法为主，包括静脉补液、嘱患者平卧休息、对症处理等。一般保守治疗48 h 或更长时间后头痛依然不能缓解才实施硬膜外血补丁。本研究证实硬膜外血补丁治疗对18个月时持续性头痛的发生率和严重程度有保护作用，这与其他研究一致。有观点认为，早期使用硬膜外血补丁可以阻止或减少短期的脑脊液丢失和伴随的颅内痛觉感受器激活导致的三叉颈复合体神经元敏化。    本研究中一个有趣的发现是，意外硬脊膜穿刺在所有时间点都是增加产妇腰痛的独立风险因素，最长可达18个月，这与之前的观察结果一致。腰痛和头痛之间的联系是公认的，但其机制尚不清楚，原因之一是迄今为止的研究都是在异质人群中进行，导致很难识别共同特征。产科人群同质化极强，都经历分娩这一过程，并都有可能发生头痛和腰痛，所以似乎更有利于的深入地研究这一课题。    此项研究的结果结合既往许多回顾性研究的证据，对目前国际头痛学会将硬脊膜穿刺后头痛定义为自限性头痛提出了挑战。尽管机制可能不同，但由硬脊膜穿刺后引发的头痛在相当比例的产妇中可持续至少18个月。在签署知情同意书期间与产妇讨论意外硬脊膜穿刺的长期影响是至关重要的，尚需要高质量的试验来研究持续性头痛的机制和开发新的治疗方法。对于意外硬脊膜穿刺后长期头痛的妇女，迫切需要建立一个由产科、麻醉科医师、神经学家、放射科医师、全科医师和疼痛医师组成的多学科团队进行治疗。

（韩风瑞 编译 盛颖 评述）

原始文献：Niraj G, Mushambi M, Gauthama P, et al. Persistent headache and low back pain after accidental dural puncture in the obstetric population: a prospective, observational, multicentre cohort study. Anaesthesia. 2021;10.1111/anae.15491. doi:10.1111/anae.15491