儿童动脉置管监测的严重短期并发症

在美国和欧洲，每年大约有最多达8百万次动脉置管。在需要持续监测血流动力学、多次血气分析或无法监测无创血压的儿童中，外周动置管已经成为医疗常规。尽管置管首选桡动脉和足背动脉等外周血管，但不是总能成功。因此，有时也选择腋动脉、肱动脉和股动脉穿刺置管，尤其在较小儿童中。   

儿童动脉置管可发生血肿等轻微的并发症，也可能发生因置管导致动脉血流中断进而使远端肢体缺血感染等严重并发症。大多数动脉置管并发症发生于心导管的病例，因为相比用于围术期动脉血压监测的导管，心导管检查中使用的鞘管更粗，导管尺寸更大。然而事实不尽如此，近期观察到，临床发生了数例围术期股动脉置管测压相关的并发症。   

为了可以更好了解这一问题，来自梅奥诊所的Stephen J. Gleich设计了一项单中心回顾性队列研究，以发现围手术期动脉穿刺的严重短期并发症的发生情况，以及动脉穿刺严重并发症在不同部位和不同年龄儿童中的分布情况。研究以“Major Short-term Complications of Arterial Cannulation for Monitoring in Children”为题，发表在近期的Anesthesiology杂志上。  

方法   

该队列研究从医院数据库中调取2006年1月1日至2016年8月15日间所有年龄<18周岁，行动脉置管的手术患儿的病历。研究排除了1）年龄≥18周岁；2）无权使用此医疗记录进行研究；3）行诊断性动脉穿刺(比如在心导管室)；4）围术期以外（比如在ICU）行动脉置管的患儿。   

动脉置管的并发症分为三个方面：血管性、神经性和感染。血管性并发症的关键词包括肢体或指端缺血、血栓、骨筋膜室综合征、血肿、假性动脉瘤、肢体发白和远端变凉。神经并发症的关键词包括灼烧感、感觉异常、无力、失去感觉、麻木感和神经病变。感染性并发症通过调取导管相关血流感染病例的记录，以判断是否为动脉置管所致。   

结果   

在此期间，共有111934例手术患儿，其中99638例未行动脉穿刺置管，7154例记录未获得研究权限，4178名患儿进行了5142次动脉置管。基本数据见表一。最常见的置管部位为桡动脉（N = 3395，66.0%）和股动脉（N = 1529，29.7%）。其余216例（4.2%）置管分别位于尺动脉、足背动脉和腋/肱动脉。有3例脐动脉置管是由新生儿抢救团队在手术室内进行。图2描述了依年龄分类的穿刺部位。大部分动脉置管患儿为ASA分级II-III级（N = 4062，79%）。  

病历回顾结果见表二。333例因潜在的血管并发症而进行专科咨询，有150例返回手术室事件，28例进行了诊断性血管超声检查。这其中8例被认为发生了动脉置管相关并发症。3名患儿由于动脉置管发生了导管相关血流感染。在436例会诊和重返手术室病例中，没有发现神经相关并发症。  

总共有11例严重短期并发症与动脉置管相关（0.2%，总体发生率为2次/1000次置管，95% CI 1-4）。各动脉置管部位发生严重并发症的比例见表3。所有11例严重并发症都发生于股动脉置管（0.7%，严重并发症发生率，7次/1000次置管，95% CI，4-13）。   进行股动脉置管患儿的基本数据见表4。中位年龄为2岁，2例发生于新生儿（严重并发症发生率，11次/1000次置管，95% CI 3-39），6例发生于婴儿（严重并发症发生率，16次/1000次置管，95% CI 7-34），3例发生于学龄前（严重并发症发生率，7次/1000次置管，95% CI 3-21）。大于5岁的患儿没有发生并发症。大部分（90%）股动脉置管的患儿都是因需进行心脏手术，并且81.7%的患儿 ASA 分级为III级。  

11例并发症的细节见表5。9例为心脏手术患儿。血管并发症发生的中位天数为1.5天（四分位距，1-2.75）。这些并发症包括需要移除导管才能恢复的远端动脉搏动消失和系统性抗凝导致髂外动脉出血形成巨大腹膜后血肿需要手术修复。动脉置管所致的导管相关血流感染发生中位天数为11天（四分位距，6-23）。所有感染病例都移除了动脉置管并全身使用抗生素。并发症的发生贯穿于整个研究（2007年-2016年）。11例并发症中有9例使用了超声引导下动脉穿刺置管，1例数据缺失，1例未使用超声。   

并发症类型并发症发生天数及年份性别及年龄导管位置、尺寸及是否使用超声手术类型描述    

结论   在儿童中，以监测为目的的动脉置管的严重并发症发生率较低（0.2%）。但是，所有的严重并发症都发生在<5岁患儿的股动脉置管，并且新生儿和婴儿发生率最高。在超过3000例桡动脉置管中未发现远端动脉置管发生相关并发症。   

小爱说

通过本研究我们可以发现用于监测的动脉置管并发症的总体发生率较低，且仅发生于小于5岁患儿的股动脉置管。但是该研究中新生儿和婴儿的动脉置管中股动脉置管占据了大部分，一方面是因为小婴儿的桡动脉置管较为困难，另一方面有研究显示心脏手术中桡动脉血压和股动脉血压存在差异。由于该研究为回顾性研究，并且仅回顾了病历，一些较轻微的并发症，如动脉搏动减弱等无法统计在内。之前的一项较小规模研究发现小于2岁患儿行股动脉之后，约20%的患儿发生动远端动脉搏动减弱，3.4%患儿发生远端动脉搏动消失。因此，在日常的临床工作中，将桡动脉作为优先选项，而股动脉作为置管失败后的备份选项可能不失为一种明智的选择。

编译：张帆

参考文献

1、Gleich S J , Wong A V , Handlogten K S , et al. Major Short-term Complications of Arterial Cannulation for Monitoring in Children[J]. Anesthesiology, 2020, 134(1).   2、Cho HJ, Lee SH, Jeong IS,Yoon NS, Ma JS, Ahn BH: Differences in perioperative femoral and radial arterial blood pressure in neonates and infants undergoing cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass. J Pediatr (Rio J) 2018; 94:76–81   3、Dumond AA, da Cruz E,Almodovar MC, Friesen RH: Femoral artery catheterization in neonates and infants. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:39–41  

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