尿蛋白3+,治疗4周后尿蛋白还是如此!肾科大夫:疗效不错,继续

2021-06-17 肾为先

肾病患者都会经常作尿常规与24小时尿蛋白定量检测。

尿蛋白是肾病患者最为重要的指标之一，诊断肾病靠它，判断疗效也靠它。说诊断肾病靠它，比如尿蛋白3+且24小时尿蛋白定量≥3.5g并伴有血浆白蛋白低于30g/L，就可诊断为肾病综合征；说判断疗效也靠它，比如治疗后患者的24小时尿蛋白定量降至3.5g以下且血浆白蛋白也开始上升，就可认定为有效。因此，肾病患者都会经常作尿常规与24小时尿蛋白定量检测。

对于出现大量蛋白尿的肾病患者来说，尿常规中尿蛋白“+”号最多就3+，而且往往“反应迟钝”。也就是说，经治疗后就算患者24小时尿蛋白定量从6.0g降至3.0g，检查尿常规之尿蛋白仍然会是3+。问题就在这里，即当24小时尿蛋白定量超过3.0g时，尿蛋白都会是3+，有的时候，在尿液非常浓缩的情况下，就算24尿蛋白定量降至1.0g，检测尿常规之尿蛋白也可能是3+，可实际上，效果已经非常好了。

如下这位肾病患者就是类似情况：

患者为青年女性，31岁，许女士（化名）病理诊断为IgA肾病（IgAN），临床诊断为肾病综合征（NS），用药前许女士尿常规之尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量为5.24g，血浆白蛋白26.5g/L，肝肾功能均正常，其它指标无特殊。确诊后，我们制定以“糖皮质激素+来氟米特”为主的治疗方案，同时配合沙坦类药物、他汀类药物、活性维生素D及中医中药等治疗。4周后，许女士的尿常规之尿蛋白仍为3+，但是进一步化验24小时尿蛋白定量已经降至3.19克，血浆白蛋白上升到30.4g/L。如若单从尿蛋白3+来看，似乎是无效的，但是该患者的尿蛋白定量已经从大量蛋白尿下降到中等量蛋白尿，而且该患者的血浆白蛋白也有所上升。因此，完全可以说，经治疗后，许女士的IgA肾病已经开始起效，而且“效果不错”，该治疗方案可以继续。

笔者微评：

表现为肾病综合征的IgA肾病，与微小病变及膜性肾病一样都属于原发性或特发性肾病综合征，也是非常常见的肾小球肾炎。作为免疫抑制剂的来氟米特，其主要作用机理是通过抑制嘧啶从头合成，进而抑制淋巴细胞增殖，达到抑制人体免疫作用，最终表现为降蛋白效果。相关医疗机构与临床研究显示，以来氟米特为主（主要药物通常还需要配合糖皮质激素，如醋酸泼尼松片）的治疗方案可降低进展性IgA肾病患者的尿蛋白水平，进而延缓其肾功能的恶化进程。

许女士也是IgA肾病，同样也给予以“激素+来氟米特”为主的治疗方案。通常情况下，治疗仅2周左右基本看不到疗效，该方案的开始起效时间需要4-6周或6-8周时间，要想达到完全缓解的最佳疗效，则需要更长时间，多需2-3个月或更长时间。在用药之后，如若一时间看不到疗效，患者也好，医生也好，都应该有耐心。而且，不能以尿常规中尿蛋白的“+”号来判断是不是有效果，而应该定期检查24小时尿蛋白定量（刚开始每2周检查一次）及血浆白蛋白（刚开始每3-4周检查一次）等指标。也就是说，就算尿蛋白还是3+，并不代表就是无效的。就算在4-6周内还没有看到24小时尿蛋白有所下降，也不能说明该方案无效，或许只是用药时间不够。

该患者正是如此，经如上4周的治疗，许女士的24小时尿蛋白定量从5.24g降至3.19g，血浆白蛋白从26.5g/L上升到30.4g/L，说明是有效的，只是还没有达到完全缓解或临床治愈标准（24小时尿蛋白定量降至0.3g并血浆白蛋白恢复到35g/L，即为肾病综合征“完全缓解”）而已。虽然此时许女士的尿常规之尿蛋白仍是3+，笔者还是会说：“效果不错，原方案继续治疗”。