解析:2021年医保药品目录调整新趋势

2021
06/18

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中国医疗保险
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在综合考虑基本医保功能定位、临床用药需求和基金承受能力等因素后,本次医保药品目录调整范围与去年相比,主要变化集中在目录外西药和中成药部分。

来源:中国医疗保险

作者:曹庄  医保研究院医药管理室主任

6月9日,《2021年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》(以下简称2021年工作方案)正式通过国家医疗保障局网站对外发布。对比去年的工作方案,2021年工作方案整体变化不大,体现了在《基本医疗保险用药管理暂行办法》(以下简称用药管理办法)框架下,医保药品目录调整工作进入常态化、制度化、规范化轨道。但同时,我们仍可从中发现一些新的趋势,并将其总结为三个方面:

一、调整范围更加明确

在综合考虑基本医保功能定位、临床用药需求和基金承受能力等因素后,本次医保药品目录调整范围与去年相比,主要变化集中在目录外西药和中成药部分。在符合用药管理办法第七条、第八条规定下,有四类药品进入2021年药品目录评审范围:除了新冠肺炎相关治疗用药和国家基本药物外,主要的申请范围集中在2016年1月1日至2021年6月30日期间上市的新通用药品和适应症或功能主治发生重大变化的药品。


去年属于目录调整范围的“进入5个(含)以上省级最新版基本医保药品目录的药品”,不出意外的不在此次调整范围内。而此类药品,根据《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》显示,占去年申报药品的多数,达到493个。这表示国家医保药品目录的调整进入了一个新的阶段:在逐渐实现全国医保用药范围基本统一的背景下,在已考虑地方药品目录历史问题的情况下,国家医保药品目录的调整将聚焦于优化目录结构,真正将临床价值高、经济性评价优、满足参保人需求的药品纳入医保目录。近年来上市的、独家的需要经医保谈判确定支付标准的药品,将是现阶段目录调整的主要对象。


而在调出目录的药品范围中,重点考虑“2016年1月1日前准入目录,且2016年1月1日至2021年6月30日期间,在国家药品采购平台没有采购记录的药品”,也体现了这一趋势。

二、调整程序更加细化

今年的工作程序没有变化,仍分为5个阶段:准备、申报、专家评审、谈判和公布结果。基于去年目录调整的经验,今年国家医保局在各阶段的程序设定上有了进一步的细化。


首先,在准备阶段,增加了药品评审指标体系、谈判药品续约规则、企业申报及专家评审信息系统的完善环节,显示今年目录调整准备工作更为充分;其次,申报阶段由国家医保中心主要负责,同时明确了申报、形式审查、公示和反馈结果的几个步骤,并对审查结果和公示内容做了要求;再次,作为最为核心的专家评审阶段和谈判阶段,2021年工作方案给出了较为详细的介绍:从综合组评审、专业组评审、综合组论证、反馈结果的评审流程,到修订模板、明确意向、组织测算、沟通交流、现场谈判的谈判组织,整个过程十分清晰;最后,公布结果阶段,明确今年10-11月公布调整结果、发布新版目录,较去年时间有所提前。


可以说,目前的医保药品目录调整程序已更为优化和成熟。

三、信息更加公开透明

2021年工作方案体现一个重要特点,就是信息的公开透明。随着医保目录动态调整机制的完善和医保治理能力的提高,药品目录调整从一个社会关注度高但较为“神秘”的工作,到“面纱”逐渐褪去,做到在现有的条件下尽可能地向社会公开相关信息,具体体现在:


一是公开标准。明确哪些药品有资格纳入,哪些药品需要调出,哪些药品可以调整支付范围,同时对通过形式审查的药品及企业提交的资料(包括药品审批、价格等)进行公示,利用社会和行业力量进行有效监督。


二是充分征求意见。对2021年工作方案、药品评审指标体系等广泛征求意见建议,对整个目录调整安排接收社会各界的反馈。同时,特别重视与相关企业的沟通,强调通过召开座谈会、面对面沟通等方式提高目录调整工作的透明度。


三是对众多重点环节进行了说明。相比较去年,对一些关键问题进一步明确,如综合组专家评审的直接调入、拟谈判调入等5方面药品建议名单;专业组评审、综合组论证的各环节重点内容;各类评审专家的各自职责和评审重点等。


四是主动接受各方监督。除了社会大众、新闻媒体、医药企业等,邀请纪检监察机构参与工作的准备、申报、评审、谈判等全过程,保证此次药品目录调整的顺利进行。

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关键词:
新趋势,医保,药品,范围,国家

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