2021年医保目录调整启动!

2021
06/15

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中国医疗保险
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来源:国家医疗保障局


2018年以来,国家医保局连续三年调整医保药品目录,共纳入433种新药、好药,233个谈判准入药品价格平均降幅超高50%。



2021年6月9日(昨日),国家医保局根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》等有关文件,结合2021年国家医保药品目录管理工作重点,发布《2021年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》和《2021年国家医保药品目录调整申报指南(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。这意味着每年一度的医保目录调整拉开帷幕。新一轮谈判即将开始。


2021年国家药品目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段:

六月至七月为准备阶段;

七月至八月为申报阶段;

八月至九月为专家评审阶段;

九月至十月是谈判阶段;

十月至十一月是公布结果阶段。


梳理两份征求意见稿,虽然本次调整在调整范围、工作程序方面基本循序以往基本原则,但细读之下会发现亮点颇多。


在调出目录的药品范围上,国家医保局提出将重点考虑2016年1月1日前准入目录,且2016年1月1日至2021年6月30日期间,在国家药品采购平台没有采购记录的药品。


国家医保局将根据企业申报情况,建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家利用评审指标对药品进行综合评审,形成拟直接调入、拟谈判调入、拟直接调出、拟可以调出、拟调整限定支付范围等 5 方面药品的建议名单。在综合组论证环节,国家医保局将对专业组专家意见进行论证,最终确定直接调入、谈判调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等5方面的药品名单。 


国家医保局将主动接受各方监督,公开发布工作方案,就药品评审指标体系等广泛征求有关方面意见建议,对通过形式审查的药品及相关资料进行公示。加强与企业的沟通,通过召开座谈会、面对面沟通等方式提高目录调整工作的透明度。设立举报电话和邮箱,接受各界投诉举报。

调整范围 

综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承 受能力,2021 年药品目录调整范围如下: 


(一)目录外西药和中成药

符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定,且具备以下情形之一的目录外药品,可以纳入 2021 年药品目录评审范围。 

1.2016年1月1日至2021年6月30日期间,经国家药监部门批准上市的新通用名药品。


2.2016年1月1日至2021年6月30日期间,经国家药监部门批准,适应症或功能主治发生重大变化的药品。


3.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。


4.纳入《国家基本药物目录(2018年版)》的药品。


(二)目录内西药和中成药

符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十 条要求,且具备以下情形之一的目录内药品,纳入 2021 年药品目录评审范围。

1.调出目录的药品范围。

(1)被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。(2)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品。重点考虑2016年1月1日前准入目录,且2016年1月1日至2021年6月30日期间,在国家药品采购平台没有采购记录的药品。

2.调整支付标准的药品范围。

(1)处于协议有效期内,且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。(2)根据企业申报,经专家评审有必要调整限定支付范围的谈判药品。(3)与同治疗领域的其他药品相比,价格或费用明显偏高,且近年来占用基金量较多的药品。


(三)其他

1、按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。


2、完善药品目录凡例,规范药品名称剂型,适当调整药 品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。


工作程序

2021 年国家药品目录调整分为准备、申报、专家评审、 谈判、公布结果 5 个阶段:


(一)准备阶段(2021 年 6-7 月)

1、由国家医保局牵头,会同工业和信息化部、财政部、 人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方案,确定目录调整的原则、程序。征求有关方面意见后,正式实施。


2、修订完善药品评审指标体系、谈判药品续约规则等文件,征求有关方面意见后执行。


3、改造完善企业申报、专家评审等信息化系统。


4、组建工作机构,健全工作机制,组建专家库,制订工作规则和廉政保密、利益回避等规定。


(二)申报阶段(2021 年 7-8 月) 

1、企业申报(计划 2021 年 7 月 1 日至 14 日)。根据 2021年药品目录调整范围,接收符合条件的企业(含其他申报主 体)按规定向国家医保局医保中心提交必要的资料。


2、形式审查。医保中心组织力量对企业提交的资料进行 形式审查,审查结果分为“通过”和“不通过”。


3、公示。医保中心对通过形式审查的药品及企业提交的 资料(包括药品审批、价格等)进行公示,接受社会各界监督。


4、反馈结果。向申报企业正式反馈最终申报结果。


(三)专家评审阶段(2021 年 8-9 月)

1、综合组评审。根据企业申报情况,建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家利用评审指标对 药品进行综合评审,形成拟直接调入、拟谈判调入、拟直接 调出、拟可以调出、拟调整限定支付范围等 5 方面药品的建 议名单。


2、专业组评审。组织专家利用评审指标对药品进行论证和评价。同时,对于拟谈判药品,论证确定其谈判主规格、 参照药品和限定支付范围。


3、综合组论证。对专业组专家意见进行论证,最终确定直接调入、谈判调入、直接调出、可以调出、调整限定支付 范围等 5 方面的药品名单。 


4、反馈结果。向申报企业反馈专家评审结果。


(四)谈判阶段(2021 年 9-10 月)

1、修订完善谈判药品提交资料模板。


2、就拟纳入谈判的药品征求相关企业意向。根据企业意向,组织其按要求提交谈判材料。


3、组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展 评估,并提出评估意见。


4、加强沟通交流。就评估药品与企业进行面对面沟通, 及时解决评估中遇到的问题。


5、谈判专家根据评估意见与企业开展现场谈判,确定全 国统一的医保支付标准,同步明确管理政策。


(五)公布结果阶段(2021 年 10-11 月)

公布药品目录调整结果,发布新版药品目录。

专家构成及职责

(一)评审专家

评审专家分为综合组和专业组。综合组评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参加目录评审的医药学、药物经济学、医保管理专家组成,主要负责论证确定药品评审技术要点,对所有纳入评审范围的药品提出评 审意见。专业组评审专家由相关学术团体和行业学(协)会 推荐,主要负责对本专业领域内药品综合组评审意见提出意 见建议,并对拟谈判药品的谈判主规格、参照药品和限定支 付范围等提出意见建议。 


(二)测算专家

由地方医保部门及相关单位推荐的医保管理、药物经济 学等方面的专家组成。分为基金测算组和药物经济学测算 组,分别从医保基金影响和药物经济学评价两方面针对谈判 药品提出评估意见。


(三)谈判专家

由医保部门代表以及相关专家组成,负责与谈判药品企业进行现场谈判。


监督机制

(一)主动接受各方监督 

邀请纪检监察机构参与目录调整准备、申报、评审、谈 判等全过程监督。主动接受社会大众、新闻媒体、医药企业 等的监督。公开发布工作方案,就药品评审指标体系等广泛 征求有关方面意见建议,对通过形式审查的药品及相关资料 进行公示。加强与企业的沟通,通过召开座谈会、面对面沟 通等方式提高目录调整工作的透明度。设立举报电话和邮箱,接受各界投诉举报。 


(二)完善内控机制 

明确工作岗位和人员责任,完善信息保密、利益回避、 责任追究等纪律规范,确保目录调整工作公正、安全、有序。


(三)强化专家监督 

建立专家负责、利益回避、责任追究等制度,所有评审、 测算工作全程留痕,确保专家独立、公正提出意见。


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关键词:
医保,目录,调整,药品,评审

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