【中西合璧】单侧针刺降低儿童扁桃体切除术后疼痛评分的随机对照试验

2021
06/10

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古麻今醉
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扁桃体切除术是耳鼻喉外科手术中最常见的手术之一,术后疼痛发生率较高。儿童术后严重疼痛会引起食欲减退,睡眠障碍和行为改变等延缓术后恢复。


上海中医药大学附属第七人民医院麻醉科

扁桃体切除术是耳鼻喉外科手术中最常见的手术之一,术后疼痛发生率较高。儿童术后严重疼痛会引起食欲减退,睡眠障碍和行为改变等延缓术后恢复。儿童扁桃体切除术后吞咽疼痛可持续三天,接受扁桃体和腺样体切除术的儿童吞咽疼痛可持续两周。其中重要的因素包括父母不能诊断或评估疼痛以及止痛药的错误观念,孩子拒绝服药,止痛药疗效低,剂量或配方不足和糟糕的出院指导等。阿片类止痛药应该谨慎使用,特别是在患有阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童。虽然非甾体抗炎药在疼痛控制方面有效,而不会增加术后出血的发生率,但不能排除严重出血的可能性。之前的研究发现,针灸可能通过激活不同的神经递质或调节剂,如阿片肽、去甲肾上腺素、5-羟色胺和腺苷,或通过刺激内源性疼痛抑制通路来减轻疼痛。

大量研究表明,针灸在儿童行腺扁桃体切除术后的镇痛、呕吐和苏醒期躁动方面有疗效。

目的:针灸可以改善包括术后疼痛在内的多种疼痛障碍。这有助于减少术后对镇痛药物的需求。我们的目的是评估针灸作为一种辅助方案的有效性,减少儿童扁桃体切除术中和术后的镇痛需求。方法:这是一项随机对照的单盲试验,对60多名计划行腺扁桃体切除术的儿童进行研究。他们被随机分配到接受全身麻醉加针灸的干预组或只接受全身麻醉的对照组。主要指标是记录术后疼痛评分。次要指标包括术后首次要求镇痛的时间、术后2小时内要求镇痛的儿童数量、术后并发症的发生率,包括术后恶心呕吐(PONV)和苏醒期躁动(EA)。结果:干预组术后安静时和吞咽时的Wong-Baker面部疼痛评分均明显低于对照组。与对照组相比,干预组首次要求术后镇痛的时间延迟,在术后2小时内要求追加镇痛的患者数量较少,术后苏醒期躁动发生率低于对照组。而PONV的发病率在研究组之间没有统计学差异。结论:针刺复合全麻用于小儿扁桃体摘除术后镇痛效果好,无不良反应。

中国传统医学假设人体有一种叫做“气”的能量。这种能量通过被称为“经络”的路径在全身持续流动。人们认为,气血流动的紊乱会导致疼痛和疾病。针灸被认为可以在刺激经络特定穴位时恢复气血平衡。本研究旨在评价单侧体针结合体针配合手法刺激体针作为儿童扁桃体切除术后疼痛的辅助治疗效果。主要指标是评估针刺对腺扁桃体切除术后前两小时术后疼痛评分的影响。次要指标为针刺对术后24小时内首次需要镇痛的时间、术后2小时内要求镇痛的人数、术后并发症(包括EA和PONV)的影响。

方法:本研究为单盲随机对照临床试验。对60名因反复感染而拟行腺扁桃体切除术的患者进行随机两组。分配顺序隐藏在不透明的编号信封中。在研究工作结束时,随机化、隐藏和打开信封是由一位没有参与研究工作的麻醉医师师同事执行的。纳入标准包括男女儿童,年龄在3岁到12岁之间,并计划接受择期腺体扁桃体切除术。排除儿童针刺点附近的皮损、精神障碍、凝血障碍、长期使用止痛药。干预组中,患者接受标准围手术期止痛药加针灸的全身麻醉。对照组,采用标准围术期镇痛药进行全身麻醉。术前不给药,麻醉诱导为静脉注射异丙酚2~3 mg/kg,芬太尼1mcg/kg,不含肌松药,然后经口插管。麻醉维持使用异氟醚,MAC为1MAC,空气中含50%氧气。机械通气开始时潮气量8mL/kg,按年龄呼吸频率,维持呼气末二氧化碳30~35 mmHg。记录并分析心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP):(麻醉诱导后基线、术中每5min一次、拔管后每30min一次、术后每30min一次,持续2小时),记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。如果HR增加超过基线的10%,则静脉注射曲马多0.5 mg/kg作为抢救止痛剂。手术都是由同一位外科医生进行的。扁桃体切除术剥离,如果需要的话可以使用双极电灼术来止血,而腺样体切除术则使用经典的刮除技术。

针灸是由具有20年以上针灸经验的医师在麻醉诱导后进行的。在患者拔管前拔除针刺针。体针(图2)无菌一次性针刺针(云龙针,10 mm×30 mm),单侧穿透皮肤1 cm以下穴位,每隔5分钟逆时针手动刺激一次,直到手术结束。大肠4,肾6(合谷,水泉),前者位于手背第一和第二掌骨之间,后者位于内侧掌骨尖端下方的洼地1英寸(中国英寸,相当于患者拇指指指间关节的宽度)。这些点被认为与喉咙、头部和颈部镇痛有关系。内关穴在手腕横纹上方2寸处用于止吐。手腕横纹尺端的神门穴,以减少术后躁动。耳针(图2)无菌按压针(沈龙派®,0.22X1.5)放置在耳小叶上方的以下单侧耳穴:在手腕横纹的尺端放置无菌按压针以减少术后的躁动。

术后护理由麻醉医师在PACU填写调查表,记录和分析生命体征(每隔30分钟记录和分析HR、SBP和DBP,持续2小时)、静息和吞咽疼痛评分(每30分钟记录一次,持续2小时),并在麻醉前在监护人的帮助下向儿童解释Wong-Baker Face Pain Scale,以记录和分析生命体征(HR、SBP和DBP)、安静时和吞咽时的疼痛评分(每30分钟记录和分析一次,持续2小时)。记录术后24小时内首次要求镇痛的时间和前2小时内要求术后镇痛的儿童数量。记录术后恶心和呕吐的发生率。采用PAED(麻醉后出现谵妄)量表评估和记录术后躁动。术后如果疼痛评分≥4时,静脉注射对乙酰氨基酚15mg/kg。根据我们医院的政策,只要患者完全清醒,具有完整的保护性气道反射,疼痛可控,没有任何重大并发症,如出血、呕吐或任何心血管事件,患者在手术2小时后就可以出院。家庭镇痛采用扑热息痛15 mg/kg口服糖浆,每6h重复一次;术后无阿片类药物在家使用。在病人出院后,医生通过电话联系患儿父母,询问第一次要求止痛的时间是否在医院内。家长们被要求鼓励给孩子服用冷水,只要孩子能忍受,如果疼痛或呕吐得不到控制,或在任何情况下需要返回医院,请与主要研究人员保持电话联系。

统计分析使用IBM SPSS Statistics®22 for Windows 10操作系统执行统计分析。用Shapiro-Wilk检验和直方图目测来评估正态性。数值被表示为平均值±标准差(连续变量)或其来源组的百分比(分类变量)。P值<0.05为显著。使用“Microsoft Office Excel®2010”程序以表格和图表的形式展示统计结果。考虑到10%的退出率,所需的样本量为60名患者(每组30名患者)。

结果60例患者随机分为干预组和对照组(图1)。研究组在性别、年龄、体重和手术时间方面进行匹配。两组患者均为ASA1级。而干预组麻醉持续时间明显长于对照组,平均麻醉时间(SD)分别为58.67min(6.69min)和51.87min(5.64min)(p值=0.0001)(表1)。

在手术后的所有时间点,干预组每30分钟休息和吞咽时的面部疼痛评分明显低于对照组(p值=0.0001)(表2)。

结果显示,干预组在术中、术后大部分时间点的收缩压(范围:86.03−104.6 mm Hg)、舒张压(范围:54.48~61.33 mm Hg)和心率(范围:82.33−111.6次/分)均低于对照组(分别为96.73mBp/−)、(60.14~64.93 mm Hg)和(113~126.7次/min)(图3)。

干预组只有30.0%的患者接受了术中额外镇痛,而对照组有53.3%。干预组首次要求术后镇痛时间明显晚于对照组,平均时间分别为8.27h(1.82h)和3.25h(1.33h),标化均差d=3.1494,95%CI=2.392~3.9068,p值=0.0001。在术后2小时内要求额外镇痛的患者干预组(3.3%)明显低于对照组(26.7%),(RR=0.125,95%CI=0.0166~0.9388,p值=0.026)(表3)。

两组患者术后恶心和呕吐的发生率在统计学上没有显著差异。干预组和对照组恶心发生率分别为36.7%和53.3%(RR=0.6875,95%CI=0.386~1.2245,P值=0.194),呕吐发生率分别为26.7%和43.3%(RR=0.6154,95%CI=0.2993~1.2653,P值=0.176)(表4)。干预组术后躁动发生率(20.0%)明显低于对照组(60.0%)(RR=0.3333,95%CI=0.1539~0.7221,P值=0.002)。没有发生需要再次住院的术后并发症。未发现与针灸相关的不良反应。

讨论在本研究中,我们发现单侧体针结合耳针能有效降低儿童扁桃体切除术后安静时和吞咽时的疼痛评分。干预组术后首次要求止痛药的时间明显长于对照组,在术后2小时内要求追加止痛药的患者明显少于干预组。研究发现,与对照组相比,干预组的麻醉持续时间更长,这是因为针刺针的插入时间过长,以及干预组的镇痛程度较好,这可能是导致麻醉恢复延迟的原因之一。我们发现干预组的围手术期血流动力学状况好于对照组。这可能归因于更好的术中疼痛缓解和更少的压力。与我们的结果类似,OCHI在2013年对56名18岁以下接受扁桃体和腺样体切除术的患者进行了回顾性研究。术前双侧扁桃体床局部注射1%利多卡因和1:100,000肾上腺素。术后主要针对LI4穴位进行针刺止痛,而不是可待因。针刺前报告的平均疼痛评分为5.52分(满分10分),而针灸后的平均疼痛评分为1.92分(满分10分),没有检测到不良反应。相应地,Gilbey等人在2015年对60名3-12岁的儿童进行了一项随机、对照、单盲研究,将普通术后止痛治疗与相同方案加针灸进行了比较,得出了类似的结果。

双侧针灸治疗6个身体穴位(LI1、LI11和ST44)三次,从恢复室出院2小时第一次,出院后4-8小时第二次,出院后12-18小时第三次。针灸组的疼痛评分明显低于对照组主要在第二次和第三次后。曹等人在2015年对59名3-12岁的儿童进行了双盲随机对照试验,这些儿童接受了扁桃体切除术加或不加腺样体切除和鼓室造口术。患者被随机分为针灸和假针灸两组。采用耳体针结合电刺激体穴,所有针均留置至手术结束。根据患者报告的数据,针刺组的疼痛评分明显低于假针刺组,根据家长报告的数据只有改善趋势。2016年,12项研究被纳入荟萃分析,研究针灸对扁桃体切除术后疼痛、恶心和呕吐的疗效。9项研究针对儿童,2项针对成人,1项针对儿童和青少年。Cho等人发现,与对照组相比,接受针灸治疗的患者在最初的48小时内疼痛评分和术后止痛药需求都有所降低。与我们的结果相似,Oates等人发现自我报告的疼痛评分以及相关的血流动力学变化有所改善。在2020年,Ho等人对251名2-10岁的儿童进行了随机对照试验,这些儿童在全麻下接受扁桃体或扁桃体切除术。将患者分为针刺组和对照组。麻醉诱导后针刺10个体穴,无电刺激或手刺激。术后12小时,针刺组的术后疼痛评分明显低于对照组。术后12小时内,针刺组疼痛评分明显低于对照组。本研究中,针刺组电针的发生率明显低于对照组,这可能是由于HT7穴位效应的影响和术后疼痛评分的降低所致,针刺组在术后12小时内疼痛评分明显低于对照组。研究中,针刺组电针的发生率明显低于对照组,这可能是由于HT7穴位效应的影响和术后疼痛评分的降低所致。儿科电针有几个危险因素,包括学龄前年龄、术前焦虑、疼痛、恶心、呕吐、耳鼻喉科器械,以及吸入麻醉药,特别是七氟醚。同样,Hijikata等人报道,电针HT7穴位可以降低接受小手术的儿童EA的发生率。Lin等人还报道,在接受双侧鼓膜切开和鼓室置管的儿童中,双侧LI4和HT7穴位的针刺治疗显著减少了术后疼痛和电针。本研究的另一个发现是,干预组术后恶心呕吐的发生率低于对照组,但两组间无显着性差异。同样,Ozmert等人发现,针刺P6穴位至少20分钟与PONV的发病率较低有关。此外,在最近的一项荟萃分析中,Shin等人从收集的415篇研究P6穴位针灸对扁桃体切除术后儿童患者止吐效果的出版物中选择了8项随机对照临床试验。与对照组相比,针刺治疗组PONV明显降低。

针刺对术中镇痛的临床疗效尚有争议。虽然一些研究报道了术中针灸和常规麻醉方式相结合可以减少阿片类药物的所需剂量,但也有一些研究证明结果令人怀疑,因此需要进行进一步的研究工作。最后,我们的研究存在一些局限性。我们的研究是单盲的,因为结果评估者是实施干预的麻醉医师。由于扁桃体切除术是在门诊环境下进行的,因此接受研究的受试者在医院停留的时间有限,这限制了我们在24小时内记录止痛药总用量的能力。需要更多的多中心、大样本和高质量的随机对照研究来评估针灸作为辅助全身麻醉在儿童和成人其他类型手术中的效果。建议进行三臂研究,以确保针灸围术期镇痛的有效性。

中西合璧点评

大量研究表明,针灸在儿童行腺扁桃体切除术后的镇痛、呕吐和苏醒期躁动方面有疗效。针刺是小儿扁桃体切除术全麻的有效辅助手段。可明显降低术后疼痛评分和术后镇痛剂用量,降低EA的发生率。适当的术后镇痛,尤其是口腔手术后的镇痛,可以帮助患者早日恢复正常饮食,从而最大限度地减少再次住院的需要。针刺镇痛可以减少围手术期阿片类药物的使用,对阻塞性睡眠呼吸暂停患者尤其有益。针灸是一种经济有效的方法,整合到儿童口腔外科的常规麻醉管理中值得推广。

翻译:朱俊勇   综述:彭生

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
扁桃体,切除术,止痛药,儿童,切除,针刺,穴位

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