清创术的具体流程及注意事项 -- 术中篇

2021
06/11

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陈郑礼
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手术最重要的部分就是术中的操作了。今天我来详细介绍一下,清创术在手术过程中,需要注意什么?为什么要注意这些事?
 
(二)术中

术者佩戴口罩、帽子并洗手。
手术正式开始前, 清洗、消毒和麻醉 是不能忘记的。很多伤员伤后出血多,疼痛严重,医务人员容易忽略这三个过程,直接清创缝合。
 
???? 清洗:
清洗的过程不是无菌操作,术者洗完手后直接用清洁器械操作。因为大部分需要清创术的创面都有不同程度的污染,因此需要在消毒前增加清洗的过程。寄希望于使用碘伏把伤口上的泥土和碎屑都消毒干净显然是不现实的。
 
具体方法:
用卵圆钳夹持纱布,将伤口压住,不使液体流入伤口,由内向外,使用肥皂水和生理盐水反复清洗擦拭周围正常皮肤。

然后开始伤口冲洗探查:
(1)生理盐水— 双氧水— 生理盐水——碘伏,反复冲洗伤口;

(2)无齿镊去除伤口内的大块异物,小的异物可以暂时保留,避免过度刺激伤口造成二次损伤和疼痛;

(3)卵圆钳夹无菌纱布沾干皮肤,避免擦拭伤口,周围正常皮肤可以用力擦拭。
 
????消毒:
清创术的切口是污染切口,按从外向内的方向消毒,这时候患者会比较疼痛,但是不可以先麻醉后消毒,因为皮肤外的细菌会通过针道污染皮下组织。

作为一个外科医生,两把镊子之间的传递棉球是不能忘记的,其中一把只接触无菌区的器械,另一把只接触污染的创面。尽管是污染切口,相对的无菌观念还是需要有的,粗中有细。
 
 
???? 麻醉:
一般采用利多卡因皮下浸润麻醉,对于损伤严重,手术时间预计比较长,术后疼痛较重的伤口,可以使用罗哌卡因增加麻醉的持续时间和效果。血供丰富的部位加用肾上腺素,减少术中出血。

特别注意:在手指及脚趾指根麻醉禁止使用肾上腺素,容易引起缺血导致坏死。
 
 
清创术的主要原则是清创和修复,也就是“尽可能地减少创面的细菌含量”以及“把损伤的组织重新缝合”。

具体过程分为六个部分:探查、清创、止血、缝合、引流、包扎。
 
???? 探查:
很多初学者都会把精力集中于止血或者缝合上,其实第一步应该做的是探查。

人体四肢的主要组织共有5种:皮肤及皮下组织、肌肉、血管、神经、骨骼。

在清创前,需要明确损伤的范围及程度。比如:是否有重要的血管或者肌腱断裂?这些组织断裂后,往往会回缩,断端可能距离切口很远,难以被探查到,需要延长切口。
 
???? 清创:
清创的要点是彻底:洗要彻底洗,切要彻底切。

很多初学者对冲洗这类基本操作不够重视,这是十分危险的

无菌术对消毒的次数有明确的要求,比如手术消毒要消两遍,洗手要洗两遍,这些规范都是有原因和教训的。清洗伤口的时候,应根据伤口的污染程度,反复多次冲洗,用手轻轻擦拭伤口表面,增加摩擦和接触。之所以要如此强调消毒的次数和方法,还是为了 尽可能地减少创面的细菌含量”
 
切除污染和坏死的组织也是如此,一般而言,伤口创缘受到的污染最严重,所以要切除2mm左右的皮缘再缝合。皮下受损的组织,根据损伤和污染的程度选择切除范围。

原则是先处理深部组织,再处理浅部组织,这样可以避免扩创后的出血往深处流淌,干扰术者视野。
 
 
???? 止血:
止血的意义不仅在于避免失血过多。更重要的是,外渗的血液会形成血肿,血肿是一种异物和细菌培养基。凝固后会形成空腔,造成组织无法对合和继发感染。
不能完全指望术后的引流能把渗血完全引流出来,因为血液会凝固。

此外,手术后还有可能会出现迟发性的出血,因此,术中反复细致的止血是非常重要的,应当观察一段时间以后,再次止血。
 
???? 缝合:
在缝合前,需要重新消毒铺单,重新更换术者手套。
这是为什么呢?
清创术不同于其他手术,它前半部分是污染手术,后半部分是清洁手术。在前半部分清创的时候,脏东西很容易污染术区和手套,所以需要二次消毒。

第二遍消毒按清洁切口的方式,也就是从术区内向外消毒。重新更换无菌器械,选用合适的针线,逐层缝合断裂的组织。缝合的时候,应当充分考虑到张力问题,如果张力过大,会造成内部缝合断裂,继而形成空腔,引起感染。
 
 
很多年轻的医生会纠结伤口是否可以一期缝合的问题。
为什么超过时限的伤口就不能缝合呢?
说到底还是“创面细菌含量”的原因,伤口缝合起来以后,里面的细菌就没办法引流到外面的敷料上,细菌困在伤口内部哪里都去不了,原地不断繁殖就造成了感染。

如果伤口里面的细菌数量少,身体的免疫力就能杀死这些细菌,这种伤口就可以一期缝合。

 
???? 引流:
接着前文继续讲下去,生活中很多事,其实并没有非常明确的限界,所谓非黑即白的情况很少见,就像伤口里的细菌,有时候很难说特别多或是特别少,比如被菜刀划伤,伤口里的细菌说多不多,说少不少。这种情况下该怎么办呢?
 
这时候就需要引流了,引流这个词外科医生非常熟悉。上医学院的时候,每一个老师都会苦口婆心地教导学生—— 引流是外科第一原则

但很少有老师会解释为什么引流是第一,更少有人会说起第二和第三原则是什么,因为没有第二和第三原则。
 
引流的目的也是为了 “尽可能地减少创面的细菌含量” ,防止感染。引流的材料包括皮片、半管、引流管、负压等,从被动引流到主动引流,引流的能力越来越强。

该如何选择引流的强度呢?
具体要看伤口里面有多少渗液。大的伤口肯定比小伤口渗液多,污染重的伤口肯定比污染轻的渗液多,出血多的比出血少的渗液多,撞伤会造成一定范围的损伤,肯定比玻璃划伤的一道口子渗液要多。

引流讲究的是恰到好处,也不是越强越好,因为引流物也是异物,放置时间太久,会影响伤口愈合,甚至会导致感染。
 
???? 包扎:
最后说说包扎,伤口的包扎不仅仅是为了加个保护层,更重要的作用是止血和引流。伤口表面有了一定的压力,里面的血才能止住,分泌物才能被挤压出来。

我们经常看到,电影里很多伤员,头部受了伤,就要沿着额头包扎一整圈。这并不是为了虚张声势,日常生活中如果受了伤,也需要这样包扎,为的是增加压力,不让伤口的皮下形成血肿。
 
包扎的纱布要足够厚,一般来说至少8层以上。如果最外层的纱布也被里面的渗液湿透了,就要及时换药,因为完全湿透的纱布无法再起到吸收渗液的作用,外面的细菌也会沿着湿透的敷料进入到内层。
如果无法及时换药,可以用吹风机把外敷料吹干,手动引流。
 
 
手术过程今天就说到这里,下一篇我会再介绍一下术后的注意事项,术后不仅仅是需要换药,还有其他影响愈合的因素。
  
 

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关键词:
清创术,流程,引流,细菌,渗液,缝合,消毒,污染

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