小儿麻醉之气道管理

一、困难气道评估

1、病史：

   *有无插管困难的经历、气道手术史；

   *有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；

   *有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；

   *有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；

   *有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。

2、体格检查：

  *检查：张口度、颈部活动度、下颌活动度；

  *全身表现：烦躁、易激惹、抽搐、发绀、焦虑，哭声微弱甚至没有哭声，还有喘鸣都表明气道有不同程度的梗阻；

  *听诊呼吸音，观察胸廓起伏和辅助呼吸肌的运动，评价张嘴的能力和深呼吸的能力，以及颈部和下颌的移动度；

  *先天性畸形如唇腭裂、小下颌、小耳畸形、先心病、肾脏畸形等都有可能增加插管的难度，应被视为困难气道的潜在原因；

  *头颈部的前-后位和侧位片通常都能提供有用的信息，气道重建也是评估困难气道的好方法，另外还有CT、电子喉镜、支气管镜等都是评估气道的重要手段。

二、非急症气道处理

麻醉前评估存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。根据术前制定的麻醉方案，按计划进行相应的气道处理。

常用的气道工具包括（注：在麻醉气道工具一文中有详细介绍）：

A.常规直接喉镜

B.纤维光导喉镜

C.可视喉镜

D.插管探条

E.光棒

F.视可尼、硬质纤维气管镜

G.喉罩

H.纤维或电子支气管镜

三、急症气道处理

麻醉前评估未发现困难气道，而是在诱导开始后突然发生的特殊情况，包括：1、单纯气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法；2、面罩通气困难，兼有气管插管困难，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。

常用的工具包括：

A.面罩

B.喉罩

C.食管气管联合导管

D.环甲膜穿刺置管

在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死（致残）才是最大失败！

一、总的原则

1、麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。

2、术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予 H2阻滞剂和静注胃复安。

3、小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滞。

二、预估的困难气道

1、麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法；

2、先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当 SpO2降至 90％时要及时面罩辅助给氧通气，始终要积极寻找机会提供辅助供氧；

3、尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道；

4、喉镜如能看到声门的，可以直接插管或快诱导插管；如显露困难可采用插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩；

5、反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。

如果不能插管必须保证通气!

三、意外的困难气道

1、应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道；

2、对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于 92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管；

3、对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助；

4、同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气；

5、采用上述的急症气道的工具和方法，确保患儿通气；

6、考虑唤醒患儿和取消手术，以保证病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。

1、选择自己最熟悉和有经验的技术；

2、当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃；

病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！

通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识！

一、经口明视插管法：

颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线，不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿 （取得病儿和家长许可），注意上下唇的损伤。

二、经鼻明视插管法：

适用于俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术。经鼻明视插管便于固定，插管前检查鼻孔，0.5％～1％麻黄碱滴鼻，热盐水浸泡软化导管，麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管。

三、拔管术

拔管前患儿须具备的条件：

1、麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；

2、患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；

3、咳嗽、吞咽反射已恢复正常；

4、循环功能稳定，无低体温。

拔管操作方法：

1、先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管；

2、新生儿和婴儿应在清醒下拔管；

3、对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。

拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。

拔管后呼吸道梗阻：

多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷，部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至；口腔分泌物部分阻塞呼吸道；由轻中度喉痉挛所致。

拔管后呼吸道梗阻的处理：

托下颌面罩给氧；清除口腔分泌物；如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5～1mg/kg）；口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛；侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒。

拔管后呼吸抑制：

主要由于静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用，因此，不要用大剂量氯胺酮（肌注<4 mg/Kg，一般1～2mg/Kg）；少用或不用阿片类药或用瑞芬；用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗；提倡吸入或短效麻醉药；所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒后方可送出。

一、喉痉挛

喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应。

喉痉挛的诱因

  *刺激因素：咽喉部异物、血液或分泌物；

  *上呼吸道的炎症感染；

  *药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚、异氟烷、地氟烷）以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠，盐酸氯胺酮等；

  *浅麻醉下气道内操作，如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激；

  *手术操作：浅麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉内脏等；

  *其他：搬动病人、缺氧、二氧化碳蓄积等。

临床表现

  *呼吸节律变化，呼吸暂停、吸气困难和屏气；

  *吸气异常音（喉鸣），上呼吸道梗阻征：吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动；

  *PETC02波型不规则、变低、消失，喉痉挛；

  *严重三凹征，小儿尤婴儿无呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏。

处理

  *立即停止一切刺激和手术操作；

  *调整面罩、托下颌，轻提下颌可缓解轻度喉痉挛，面罩加压纯氧呼吸；

  *放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解；

  *加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量，只要患儿吸入麻醉药（如七氟烷）加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解；

  *早期发现喉痉挛先兆，可将险情消灭在萌芽中。

可能或曾反复发生拔管喉痉挛的患儿

  *呼吸恢复：在七氟烷深麻醉下拔管后面罩给氧；

  *呼吸恢复不理想：在深麻醉下先将气管导管拔出，换成喉罩（拔喉罩刺激低于拔气管导管，病人耐受更好）。

缺氧加重

  *已有静脉开放，立即静脉给予丙泊酚（1～2mg/kg）或琥珀酰胆碱（0.5～2mg/kg）后气管插管，如无静脉通路，可肌注琥珀酰胆碱（4mg/kg）；

  *求助；

  *行气管插管，或边给药边插管；

  *气道压力非常高，正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗，那样只会把气体挤入胃内，引起胃膨胀，立即行气管插管或给琥珀酰胆碱；

  *紧急情况下采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气；

  *不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛；

  *不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远；

  *Sp02显示滞后现象，口唇颜色变化更能及时反应氧合变化。

二、反流误吸

小儿麻醉反流误吸发生率比成人高，但在0.1％以下，大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期。

诊断

  *明显大量的胃内容物反流误吸；

  *面罩或喉罩维持通气，诱导后出现难以解释低氧血症；

  *呼吸系统症状；

  *喉镜检查时窥见咽喉部有胃内容物。

预防

*急诊或饱胃尽量推迟手术；

  *术前用促胃排空和提高胃液pH的药，如胃复安、H2受体阻断剂等（理论上降低反流误吸危险，但临床研究未证实）；

  *麻醉诱导时消化道进气腹胀明显及消化道梗阻或消化系手术，经鼻轻插吸痰管吸出胃中气体清醒后拔管，侧卧拔管；

  *疑有误吸不要面罩正压通气，立即气管插管并吸引。

处理

  *严重误吸立即头低足高位，清除反流物；

  *立即气管内插管；

  *支气管内冲洗：冲洗液Ns，或Ns100ml+庆大霉素20u+地塞米松20mg，每次15～20ml注入气管内后扣打胸部，使冲洗液在支气管和细支气管内振动，产生稀释、洗涤作用，随即头低位吸除冲洗液，反复5次以上；

*必要时支气管镜下冲洗或肺灌洗。