【病案分享】呃逆临床案例杂谈

2021
06/11

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北中医三院赵鹏程
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  在临床中针对原发疾病治疗是必须的,但在治疗主要疾病的同时,对于疾病的次要症状,或是治疗措施引起的并发症也不能轻视,甚至在某种情况下需要首先对待。


  下面分享一则临床案例,并谈下体会。


  患者王某,男,54岁,主因肝占位射频消融术后3天,呃逆不止就诊。


  患者2021年1月底无明显诱因间断出现腹泻,稀水样便,伴腹痛,便后腹痛消失,无发热、恶心、呕吐、腹胀等,未重视及就医。


  2021年2月患者出现腹部增大、全腹胀,进食后明显,伴下肢水肿,仍有腹泻,于当地医院诊断为“肝硬化腹水”。


  遂于2021年2月14日就诊于当地医院,生化:ALT 54.4U/L,AST 82U/L,ALB 28.22g/L,TBIL 43.6umol/L,DBIL 18.2umol/L。


  腹部超声(2021年2月14日)提示:肝硬化、大量腹水;肝右叶高回声团块,请结合其他影像学检查;门静脉高压;腹部CT增强(2021年2月15日);肝右叶占位性病变,符合肝Ca,肝硬化,脾大,少量腹水,食管胃底静脉曲张,肝囊肿,胆囊炎;右肾结石。


  诊断为:1、原发性肝癌;2、乙肝肝硬化失代偿期活动性合并腹水。


  给予保肝、退黄、利尿、补蛋白等治疗后水肿消失,腹胀缓解,于2021年3月26日行肝脏肿物射频消融治疗,手术顺利。术后3天出现呃逆不止,故来门诊就诊。


  现患者呃逆连连,呃声缓而低沉,无恶心呕吐,乏力,腹胀、胁痛、自觉胃脘部冷,得温则舒,无咳嗽咳痰,小便量无减少,大便每日1-2次,先干后稀。面色晦暗,舌淡胖,脉象弦缓。


中医诊断:呃逆


中医辨证:胃中虚寒,胃气上逆


方药:旋复代赭汤合丁香散加减


党参10克 炮姜6克 白术12克

丁香10克 沉香6克 陈皮10克

清夏12克 木香6克 柴胡6克

旋复花10克 赭石15克 甘草6克

柿蒂6克

三剂,水煎服,每日一剂。


  方药开出后自忖此例患者病情并不复杂,辨证无误,服药当效,孰料致询患者家属,三剂服完,患者呃逆并无明显改善。


  忽然忆起曾览及一治疗呃逆病案,其中提及柿蒂一味需要研粉冲服效果才好,急忙致电患者家属,上方中柿蒂改为三克,研粉用上方药汁冲服。

  两副药后患者家属反馈大见效果,继服两副,呃逆完全消除。


  回想呃逆一症,临床并不鲜见,一般情况下辨证准确,也不难治疗。对此病的病因病机,前人研究也比较深入。


  《内经》首先提出本病病位在胃,并与肺有关;病机为气逆,与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓:“胃为气逆为哕。


  《灵枢·口问》曰:“谷人于胃,胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气,俱还人于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。


  《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒、属虚热、属实三证论治,为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。


  西医学的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症,以及胃、食道手术后等其他疾病均可引起的膈肌痉挛。


  目前现代中医学对于呃逆一证认为,此症总由胃气上逆动膈而成,故治疗原则为理气和胃、降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。


  然而,在临床上病人不同,病情见证也千差万别,某一个细节不注意就会导致疗效不如人意。


  正如此案例,初服三剂未见寸功,柿蒂改为冲服后始见功效,由此想到前贤早有许多经验,比如钩藤须用其钩,且要后下才有效,常山截疟须用酒煎,鸡鸣散须平旦服,发汗剂要配合促汗法……


  针对呃逆一症,也见及不少特殊的案例,下面简述几例供大家参考,拓展思路。


  周铭心曾采用升因升用法治疗一患者,男性,29岁,曾患结核性胸膜炎,胸腔积液,经西医治疗后好转,唯呃逆连连,已经近一年时间,曾服旋复代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等,并杂以全蝎、蜈蚣等“解痉药”无效。思患者屡经通降药治疗未见好转,且察验舌淡脉象细弱,纳呆肢体倦怠,考虑系中气下陷所致,给予补中益气汤,十余剂呃逆消除。


  萧子精认为上焦清阳偾郁,肺气不宣,近而影响胃气上逆的情况也很多,临床采用宣开肺气,通达气机的方法治疗呃逆,以上焦宣痹汤加减,疗效可观。


  此外报道中尚有通腑降气、养心镇惊、活血化瘀等治疗呃逆的案例,治疗方法上也用针刺、推拿等方法的使用,在此不在枚举。


  另外尚有“败呃”的概念,《医学真传》:“败呃者,病起于阴,肾脏先虚,不救其虚,反以实治,致胃腑亦虚,于是戊癸不合,火无生原,发而为呃,是为败呃,百无一生,虽有参、附,亦徒然耳!然虚呃不愈,则转为败呃,医者又不可不知也。”此症多系久大病后期出现,联想到我科患者具体情况,如果临床见到呃逆症状,要考虑到“败呃”可能,及早应对,以免出现特殊情况措手不及。


  通过治疗呃逆一案感悟到,在临床中,无论何时何地,病人的具体情况不同,病因病机各异,我们治疗也要谨守病机,正确把握疾病本质,遣方用药深思熟虑,同时各方面考虑周全才能有的放矢,取得满意疗效。


  同时在工作之余,我们要多读书,勤思考,增加知识储备,提高技能,才能在工作中得心应手,游刃有余。


作者:
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科 赵鹏程

   
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肝硬化,病案,案例,呃逆,临床,胃气

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