【病案分享】呃逆临床案例杂谈

　　在临床中针对原发疾病治疗是必须的，但在治疗主要疾病的同时，对于疾病的次要症状，或是治疗措施引起的并发症也不能轻视，甚至在某种情况下需要首先对待。

　　下面分享一则临床案例，并谈下体会。

　　患者王某，男，54岁，主因肝占位射频消融术后3天，呃逆不止就诊。

　　患者2021年1月底无明显诱因间断出现腹泻，稀水样便，伴腹痛，便后腹痛消失，无发热、恶心、呕吐、腹胀等，未重视及就医。

　　2021年2月患者出现腹部增大、全腹胀，进食后明显，伴下肢水肿，仍有腹泻，于当地医院诊断为“肝硬化腹水”。

　　遂于2021年2月14日就诊于当地医院，生化：ALT 54.4U/L，AST 82U/L，ALB 28.22g/L，TBIL 43.6umol/L，DBIL 18.2umol/L。

　　腹部超声（2021年2月14日）提示：肝硬化、大量腹水；肝右叶高回声团块，请结合其他影像学检查；门静脉高压；腹部CT增强（2021年2月15日）；肝右叶占位性病变，符合肝Ca，肝硬化，脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张，肝囊肿，胆囊炎；右肾结石。

　　诊断为：1、原发性肝癌；2、乙肝肝硬化失代偿期活动性合并腹水。

　　给予保肝、退黄、利尿、补蛋白等治疗后水肿消失，腹胀缓解，于2021年3月26日行肝脏肿物射频消融治疗，手术顺利。术后3天出现呃逆不止，故来门诊就诊。

　　现患者呃逆连连，呃声缓而低沉，无恶心呕吐，乏力，腹胀、胁痛、自觉胃脘部冷，得温则舒，无咳嗽咳痰，小便量无减少，大便每日1-2次，先干后稀。面色晦暗，舌淡胖，脉象弦缓。

中医诊断：呃逆

中医辨证：胃中虚寒，胃气上逆

方药：旋复代赭汤合丁香散加减

党参10克　炮姜6克　白术12克

丁香10克　沉香6克　陈皮10克

清夏12克　木香6克　柴胡6克

旋复花10克　赭石15克　甘草6克

柿蒂6克

三剂，水煎服，每日一剂。

　　方药开出后自忖此例患者病情并不复杂，辨证无误，服药当效，孰料致询患者家属，三剂服完，患者呃逆并无明显改善。

　　《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕。”

　　《灵枢·口问》曰：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”

　　《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒、属虚热、属实三证论治，为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。

　　西医学的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等其他疾病均可引起的膈肌痉挛。

　　目前现代中医学对于呃逆一证认为，此症总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为理气和胃、降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。

　　然而，在临床上病人不同，病情见证也千差万别，某一个细节不注意就会导致疗效不如人意。

　　正如此案例，初服三剂未见寸功，柿蒂改为冲服后始见功效，由此想到前贤早有许多经验，比如钩藤须用其钩，且要后下才有效，常山截疟须用酒煎，鸡鸣散须平旦服，发汗剂要配合促汗法……

　　针对呃逆一症，也见及不少特殊的案例，下面简述几例供大家参考，拓展思路。

　　周铭心曾采用升因升用法治疗一患者，男性，29岁，曾患结核性胸膜炎，胸腔积液，经西医治疗后好转，唯呃逆连连，已经近一年时间，曾服旋复代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等，并杂以全蝎、蜈蚣等“解痉药”无效。思患者屡经通降药治疗未见好转，且察验舌淡脉象细弱，纳呆肢体倦怠，考虑系中气下陷所致，给予补中益气汤，十余剂呃逆消除。

　　萧子精认为上焦清阳偾郁，肺气不宣，近而影响胃气上逆的情况也很多，临床采用宣开肺气，通达气机的方法治疗呃逆，以上焦宣痹汤加减，疗效可观。

　　此外报道中尚有通腑降气、养心镇惊、活血化瘀等治疗呃逆的案例，治疗方法上也用针刺、推拿等方法的使用，在此不在枚举。

　　另外尚有“败呃”的概念，《医学真传》：“败呃者，病起于阴，肾脏先虚，不救其虚，反以实治，致胃腑亦虚，于是戊癸不合，火无生原，发而为呃，是为败呃，百无一生，虽有参、附，亦徒然耳！然虚呃不愈，则转为败呃，医者又不可不知也。”此症多系久大病后期出现，联想到我科患者具体情况，如果临床见到呃逆症状，要考虑到“败呃”可能，及早应对，以免出现特殊情况措手不及。

　　通过治疗呃逆一案感悟到，在临床中，无论何时何地，病人的具体情况不同，病因病机各异，我们治疗也要谨守病机，正确把握疾病本质，遣方用药深思熟虑，同时各方面考虑周全才能有的放矢，取得满意疗效。

　　同时在工作之余，我们要多读书，勤思考，增加知识储备，提高技能，才能在工作中得心应手，游刃有余。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　赵鹏程