老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)

2021
06/10

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Luffy麻醉频道
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中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组 中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心 国家老年麻醉联盟
 


SUMMER  

加速术后康复(ERAS)是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标,该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及 有效的镇痛管理。老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应,围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后 ERAS 进程。因此,在老年患者中应实施以下措施:

(1)局部麻醉(局麻)药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口 浸润镇痛,以控制切口痛;

(2)非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛;

(3)阿片类药物控制 围手术期疼痛应激,特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛,以达到围手术期有 控制疼痛应激的前提下,达到阿片类药物使用的最小化;而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。

《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。

05  
疼痛管理


SUMMER
 

老年患者生理机能脆弱,重要器官功能储备下降,药物治疗安全窗窄,对药物的治疗反应个体差异大,药物不良反应增多。应成立专门的急性疼痛服务(APS)小组负责老年人围手术期疼痛管理,

其管理目标是:有效缓解疼痛,减少药物不良反应,加速术后功能恢复,全面提升患者的生活质量和满意度,同时降低费效比。


多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法,以获得相加或协同的镇痛效果,减少药物剂量,降低相关不良反应,达到最大效应/风险比。


预防性镇痛是指在整个围手术期(包括术前、术中和术后)采用多模式镇痛方法,阻断伤害性刺激信号的传递,增强术后镇痛疗效,减少术后镇痛药物使用,防止中枢和外周神经敏化,降低远期慢性疼痛的发生。


【推荐意见】建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术,尽量减少或不使用阿片类镇痛药物,积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案(OSMPIA,以实现最大的镇痛效果,最小的不良反应,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和患者满意度。 


一、非药物治疗


非药物治疗主要包括冰敷、针灸、经皮神经电刺激(TENS)、物理治疗(按摩等)、心理和认知行为干预等,常与药物治疗联合应用,作为多模式镇痛的一部分35。联合TENS可使术后镇痛药物用量降低25%。 


【推荐意见】 建议采用TENS技术作为OSMPIA的基础方案。 


二、镇痛药物治疗原则


药物治疗是老年患者术后镇痛最常用、最有效的干预措施。但随着年龄增长,老年患者各脏器老化、功能减退,影响药物代谢和药效(表 7)。


老年患者镇痛药物使用原则包括:

1)滴定原则:是老年患者疼痛管理的基本原则,使用时需小剂量开始,经评估后缓慢给药进行剂量滴定;

2)根据患者的具体情况选用合适用药途径:不能进食者首选患者自控静脉镇痛(PCIA),恢复进食后,首选口服,不推荐肌肉注射给药途径;

3)不推荐使用有活性代谢产物的镇痛药物;

4)老年患者的肌肉比例减少,脂肪比例增加,药物分布容积改变,亲脂性药物容易脂肪蓄积,半衰期延长,宜使用水溶性药物;

5)使用阿片类药物镇痛期间,建议严密监测镇静、呼吸抑制和其他不良反应,及时调整剂量,尽可能减少不良反应;

6)选择镇痛药物时,需考虑合并症和其他用药,尽量减少药物疾病和药物药物相互作用;

7)不推荐使用长效阿片类药物用于术后镇痛,阿片类药物不作为术前镇痛首选(术前长期服用阿片类药物者除外);

8)多模式镇痛原则:静脉自控镇痛复合区域阻滞镇痛技术的多模式联合最为常见;

9)老年患者 PCIA:尽量使用无背景剂量 PCIA 镇痛方法,每次设置剂量应根据年龄等相关因素设置最低有效剂量;

10)实施内脏手术患者,可以使用κ受体激动剂替代μ受体激动剂有效控制内脏痛,并降低肠梗阻和恶心呕吐不良反应;

11)实施多学科综合评估(基础疾病评估、生活质量评估、社会心理评估等),坚持个体化治疗原则和阶梯治疗原则。 


(一)对乙酰氨基酚和NSAIDs


对乙酰氨基酚和NSAIDs是多模式镇痛的基础用药。老年患者使用 NSAIDs 应遵循以下原则:谨慎选择(例如:对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物);最低剂量起始,最短使用时间;使用质子泵抑制剂保护胃肠道;同时监测药物不良反应


1. 对乙酰氨基酚:对乙酰氨基酚除有间接的中枢性环氧合酶(COX)抑制作用外,还有调节内源性大麻素系统,抑制下行5‑羟色胺能通路和抑制中枢一氧化氮合成的作用。其镇痛效能比 NSAIDs 20%~30%,无外周作用,不良反应少,不会引起胃肠道出血,比 NSAIDs 更安全。对乙酰氨基酚用于轻至中度疼痛治疗,可单独使用或联合其他药物或方法,有显著的阿片节约效应,或与区域麻醉联合减轻反跳痛。


虽然存在一定争议,有证据显示与切皮后给药相比,切皮前使用对乙酰氨基酚更有利于改善术后镇痛效果。每日最大剂量不超过3 g/d,联合给药或复方制剂日剂量不超过 1.5 g,否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。一般情况下口服和静脉制剂镇痛效果无显著差异,但口服剂型的吸收受影响因素较多


对乙酰氨基酚耐受性良好,一般无需减少剂量。对于有肝脏疾病史或大量酗酒者,剂量减少 50%~75%。与抗凝药联合使用,可增加其抗凝作用,需注意调整抗凝药的用量。许


多复方制剂中含有对乙酰氨基酚(如泰勒宁为对乙酰氨基酚和羟考酮的复方制剂、复方感冒制剂、退热药等),此时应计算药物总量,避免超量。


【推荐意见】 无禁忌证者,建议将对乙酰氨基酚作为 OSMPIA的一线基础用药,胃肠吸收功能正常者口服对乙酰氨基酚可用于术前镇痛,静脉制剂建议切皮前30 min开始输注。 


2. NSAIDsNSAIDs 主要作用机制是抑制中枢和外周 COX 和前列腺素(PGs)合成。根据对 COX的作用选择,可将NSAIDs分为非选择性NSAIDs和选择性COX‑2抑制剂。主要用于缓解轻中度疼痛,或作为多模式镇痛的基础药物,与阿片类药物联用,节约阿片类药物用量,并降低阿片类药物不良反应,与区域阻滞镇痛联合,减轻反跳痛。NSAIDs对于炎症性疼痛的治疗效果优于对乙酰氨基酚。常见的注射类NSAIDs用法用量见表8




NSAIDs均 有“封顶”效应,故不应超量给药。NSAIDs 血浆蛋白结合率高,故不能同时使用两种NSAIDs药物,但同类药物中,一种药物效果不佳,可能另外一种药物仍有较好作用。NSAIDs 常见不良反应为胃肠道、心血管和肾脏不良反应


非选择性 NSAIDs 引起消化道溃疡或出血、抑制血小板功能的不良反应较为明显。65岁以上老年患者NSAIDs相关胃肠道出血发生率约为年轻患者的 2倍。非选择性 NSAIDs导致的消化道溃疡严重并发症(如出血或穿孔)风险在老年患者尤其是老年女性患者中增加 2~5 倍。不能耐受质子泵抑制剂或米索前列醇的老年患者,应避免使用NSAIDs。此外还应警惕非选择性 NSAIDs 所致的肝毒性、肾毒性、血小板功能以及神经系统和皮肤的不良反应。


另外需警惕如下高危因素:合用阿司匹林、糖皮质激素、消化道疾病、抗凝抗血小板药物等。NSAIDs的肾毒性作用在老年人中更明显,合并肾脏损害、心力衰竭或者服用肾脏毒性药物(氨基糖苷类抗生素、万古霉素、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等)的患者使用 NSAIDs 有肾功能衰竭风险。肌酐清除率低于 50 ml/min的患者建议避免使用NSAIDs


因药物不良事件住院的老年患者中,23.5% 是由 NSAIDs 导致,用药时间越长,剂量越大,不良反应越明显。老年患者若使用NSAIDs,应在最短期内使用最低剂量(减少 25%~50%),且监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应


选择性 COX‑2 抑制剂消化道和抑制血小板功能的不良反应少,对肾脏的不良反应与非选择性NSAIDs相似,但可增加心血管血栓性事件风险,包括心肌梗死和卒中风险,状动脉搭桥术患者和严重心力衰竭患者禁忌使用选择性COX‑2抑制剂。术前开始使用尚存在争议。


NSAIDs非心脏手术患者能否改善镇痛效果目前,术前使用COX‑2抑制剂能有效降低术后疼痛评分,减少阿片类药物用量,降低恶心呕吐发生率,增加患者满意度。与切皮后给药相比,术前给予塞来昔布有利于减轻炎症反应,降低老年患者术后认知功能障碍发生率塞来昔布用法为术前30~60 min口服200~400 mg。 


【推荐意见】 无禁忌证者,建议将 NSAIDs 作为术后 OSMPIA的基础用药,特别适用于炎性痛治疗,严格控制使用时间和剂量,并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。非心脏手术前建议口服塞来昔布。


(二)阿片类药物


阿片类药物是术后中度以上疼痛管理的一线药物。老年患者阿片类药物需求个体差异大,应进行剂量滴定,从低剂量起始,缓慢增加剂量,保证达到充分镇痛的同时,尽可能减少不良反应。老年患者常因并存疾病服用多种药物,要注意与阿片类药物的相互作用(表 9)。


高危人群[老年、肝肾功能不良、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、同时使用中枢神经系统抑制药物者]如使用阿片类镇痛药物,必须降低剂量并进行严密监测。


建议使用快速起效的中短效制剂用于术后镇痛,不建议使用长效/缓释剂或贴皮剂型。能进食者首选口服类剂型,静脉剂型建议用于不能进食期间或需要滴定快速控制爆发痛者


阿片类药物常见的不良反应和处理


1)恶心呕吐:是最常见的不良反应,具体防治方法参见中华 医 学 会 麻 醉 学 分 会《防 治 手 术 后 恶 心 呕 吐(PONV)专家意见》


2)呼吸抑制:阿片类药物导致呼吸变慢,治疗方法包括立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮;


3)耐受、身体依赖和精神依赖:耐受指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首要表现;身体依赖为规律性给药的患者,停药或骤然减量导致停药反应;精神依赖为强制性觅药意愿和行为;


4)瘙痒:小剂量阿片受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、纳布啡和昂丹司琼常用于治疗瘙痒;


5)肌僵、肌阵挛和惊厥:使用中枢性松弛药巴氯芬,或阿片受体拮抗药可使之消除;


6)镇静和认知功能障碍:轻度镇静常可发生,长时间大剂量使用阿片类药物可能导致认知功能减退;


7)缩瞳:μ受体和 κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核导致瞳孔缩小;


8)体温下降:阿片类药物可导致血管扩张,改变下丘脑体温调节机制而引起体温降低;


9)免疫功能抑制:强阿片类药物可造成免疫功能抑制;


10)便秘:是常见的不良反应。 


【推荐意见】 建议阿片类药物低剂量、联合NSAIDs 等药物应用,能满足镇痛需求的情况下优先选择弱阿片制剂,建议常规联合非阿片药物和(或)区域阻滞镇痛,以达到节约阿片用量和降低药物不良反应的效果。不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。对于术前已经使用长效阿片制剂者,围手术期不建议中断原治疗方案,除非有明显禁忌或因明显药物相互作用。不建议使用长效阿片类药物用于围手术期镇痛。 


(三)局麻药物


建议采用0.25%~0.5%罗哌卡因作为老年患者伤口浸润、周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛的首选药物。长效布比卡因也可作为伤口局部浸润镇痛的优选药物。不推荐布比卡因用作老年患者周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞镇痛。肢体急性创伤后疼痛,实施局麻药物单次或持续周围神经阻滞,或者手术开始前实施伤口局麻药物浸润镇痛或者局麻药物周围神经阻滞镇痛有助于改善术中及术后镇痛效果,加速术后康复进程。 


(四)镇痛辅助用药


无禁忌者,建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为 OSMPIA的组成部分,用于头面部和脊柱大手术或胸腹部大手术未联合硬膜外镇痛者。

不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林,建议对部分开胸或开腹手术后剧烈疼痛患者,易发生神经病理性痛者,或者阿片耐受患者,将加巴喷丁或普瑞巴林作为 OSMPIA 的组成部分。

建议将氯胺酮作为OSMPIA 的备选方案,主要用于中到重度疼痛,特别适用于阿片耐受,或不能耐受阿片镇痛的患者。

建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时,将静脉利多卡因输注作为 OSMPIA备选方案,可缩短肠麻痹时间,改善镇痛效果。

无禁忌时,可考虑术前单次静脉注射地塞米松(8 mg)作为 OSMPIA 的组成部分,特别适用于术后恶心呕吐高风险者。 


三、围手术期镇痛方案


(一)PCIA


当术后镇痛需要静脉给药时,建议使用PCIAPCIA可提供持续镇痛,且可以明显减少术后谵妄、肺部并发症等发生率,适用于有一定认知能力且配合度高的老年患者,严重衰弱或认知障碍老年患者不推荐使用 PCIA


对于肾功能障碍的老年患者,应选择代谢产物无活性的阿片类药物进行 PCIAPCIA 采用的主要镇痛药为阿片类药物,常用 PCIA药物的推荐方案见表10




老年患者PCIA时不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物,不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物,使用背景剂量不但不能获得更好的镇痛效果,还可增加呼吸抑制等不良反应。老年患者使用 PCIA 时,建议吸氧并加强监护,防止低氧血症的发生。 


【推荐意见】 对于有一定认知能力且配合度高的老年患者,需要使用静脉阿片镇痛药物时,建议采用 PCIA 镇痛方式,不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物,建议PCIA期间吸氧并持续监护。 


(二)区域阻滞镇痛


区域阻滞镇痛,能够减轻患者手术应激反应,降低阿片类药物用量,并且加速患者术后康复。常用的方法包括伤口局部药浸润镇痛、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)、周围神经阻滞镇痛或者患者自控周围神经阻滞镇痛(PCNB)。基于局麻药物的多模式镇痛是低阿片镇痛的基础和前提。


1. 伤口局麻药浸润或胸膜腔浸润镇痛:皮下或关节腔注射长效局麻药,作为多模式镇痛的组成部分,常用于全膝关节置换术、膝关节镜手术、剖宫产手术、腹腔镜手术和痔疮手术等。 


【推荐意见】 建议在临床证据充足的手术中(全膝关节置换、关节镜、腔镜、剖宫产、开腹手术和痔疮手术等)将局麻药伤口浸润镇痛作为 OSMPIA的一线方案。 


2. 硬膜外镇痛:老年患者的生理改变会影响局麻药物的效果和代谢,椎管内容积减少可导致同样容量的局麻药镇痛平面更高;有髓神经纤维减少或髓鞘通透性增加导致对局麻药敏感性增加,低浓度局麻药即可产生运动阻滞;老年患者清除率降低,导致药物半衰期延长,阻滞时间延长;由于解剖改变,老年患者硬膜外镇痛神经损伤发生率高于成人。建议适当降低局麻药浓度和剂量


在胸部和腹部大手术中,特别是心肺并发症风险和肠梗阻风险高的患者,使用硬膜外镇痛患者获益更明显。联合使用局麻药和阿片类药物,可减少局麻药物的浓度,降低低血压或运动神经阻滞的风险,此外还可降低阿片类药物的不良反应发生风险(如呼吸抑制),常用的药物为舒芬太尼PCEA 与连续硬膜外镇痛相比,不仅能够减少镇痛药物用量,还可降低不良事件的发生率,加速患者术后康复。对于老年患者,在 PCEA 的最初 24 h 以内,应每小时观察患者的呼吸频率和镇静状态改变。使用硬膜外镇痛患者要常规监测生命体征。 


【推荐意见】 在胸腹部大手术,特别是心肺并发症风险高、术后预期肠麻痹时间长者,建议将椎管内镇痛技术作为多模式镇痛的一线方案。建议硬膜外镇痛局麻药中常规添加舒芬太尼。建议椎管内镇痛期间对患者进行严密监护和随访。


3. 周围神经阻滞:周围神经阻滞与硬膜外镇痛疗效相当,但不良反应发生率更低。由于老年患者生理改变,导致麻醉药物更容易渗透,更容易阻滞;并且老年患者对于局麻药物的敏感度增加,清除力下降,在进行周围神经阻滞时,应适当降低局麻药浓度,减少局麻药总剂量。周围神经丛阻滞后,老年患者可能出现长时间感觉和运动神经阻滞,与年龄显著相关。当单次注射不能满足术后镇痛需要时,建议采用连续周围神经阻滞镇痛方案。超声引导周围神经阻滞能改善阻滞和镇痛效果,减少损伤,建议积极采用。


【推荐意见】 无明显禁忌者,建议将周围神经阻滞作为多模式镇痛的一线方案,特别是上下肢手术和胸腹部手术。单次阻滞不能满足镇痛需要时,可考虑采用连续周围神经阻滞技术。





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关键词:
手术期,阿片类,镇痛,药物,剂量,阻滞

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