筋膜平面阻滞面临的问题与挑战

筋膜是人体内包裹肌肉并将其与骨骼、神经、血管和内脏组织分隔开的复杂胶原纤维结缔组织。  筋膜平面阻滞就是借助超声引导，将麻醉药物在可视条件下注射于包裹神经的筋膜内，以实现准确的麻醉效果和阻滞范围。  但由于身体不同部位的筋膜结构不同，筋膜平面阻滞的效果、适应症和技术方法缺少充分的循证医学证据。  本期我们带来《Anesthesia & Analgesia》杂志这篇述评，论述影响筋膜平面阻滞效果的具体因素。   图1. 进行筋膜平面阻滞时要考虑的筋膜特征要素 1.筋膜厚度 我们体内的筋膜分为深筋膜和浅筋膜，深筋膜又分为肌上筋膜和腱膜筋膜两个亚型（见图2），例如胸部的肌上筋膜较薄且与肌肉附着紧密，是胸肌平面（PECS II）阻滞的位置。胸腰筋膜（TLF）和腹直肌鞘属于腱膜筋膜，较厚且与肌肉附着松散，是腰方肌（QL）和竖脊肌平面（ESP）阻滞的部位。筋膜厚度影响麻醉药物在局部的扩散能力，因为较厚的腱膜筋膜会形成一个相对封闭的物理屏障，并且提供明显的超声标记和穿刺进针的触觉定位，从而将麻醉药物局限在筋膜平面内；而较薄的肌筋膜中，筋膜边界的超声显像不清楚，药物在筋膜层中的弥散度大、容易穿透筋膜进入周围肌肉，因此神经阻滞的范围比较弥散。除了生理性的筋膜厚度不一致，衰老、外伤、疾病（例如糖尿病）、饮食和运动也会造成筋膜结构发生改变，包括增厚、变薄和疤痕形成，继而影响麻醉药物的扩散和平面阻滞效果。 图2. 深筋膜的类型  A. 包裹胸大肌的肌上筋膜；B. 大腿腱膜筋膜。肌上膜筋膜很薄，完全附着在肌肉上，而腱膜筋膜是由脂肪组织与下层肌肉隔开的厚纤维层。 两种不同类型的深筋膜和相应的筋膜平面内阻滞总结 2.融合线 筋膜发生融合时会形成融合线（LOF），并在此处聚集较强的肌肉力量，协调各组肌肉的收缩运动，而LOF的存在会在局部形成分隔，限制麻醉药物的扩散，从而将麻醉效果集中在目标神经上。例如，腹直肌鞘阻滞时将麻醉药物注入腹直肌和腹直肌后鞘之间，可以麻醉穿过该平面胸腹神经前皮支。由于腹白线的存在，会阻止药物向对侧扩散影响对侧的神经功能；类似的，半月线的存在可以阻止药物的侧向扩散和外侧皮神经的麻醉。因此，充分了解筋膜融合线的位置对于评估麻醉药物的扩散范围非常重要。但是在手术或外伤后，疤痕粘连会造成新的病理性LOF（见图3），将筋膜空间重新分隔，限制麻醉药物的扩散，造成平面阻滞效果的不确定性和不一致性。 图3 2个筋膜层之间的融合线，蓝色箭头突出显示融合线 A. 竖脊肌筋膜中的生理性融合线；B.腹内斜筋膜和腹横肌之间的手术后新生融合线。这些融合线的存在可能会影响药物在筋膜内的扩散。 3.筋膜互连性 筋膜互连性的概念可以帮助我们更好地理解筋膜平面的覆盖区域，在解剖生理上许多筋膜平面是连续的，彼此间没有明确的边界，例如，TLF通过内外侧的弓形韧带以及横膈膜的主动脉裂孔与胸内筋膜相连，向下与下肢臀筋膜相连。一方面，筋膜互连性会导致注射药物向远处扩散，因此有人提出脊柱旁阻滞可到达胸大肌深处的平面；另一方面筋膜互连可能会改善或削弱平面阻滞的有效性，例如，将局麻药从腰方肌的前表面（前TLF）扩散到胸椎旁间隙是进行腰方肌阻滞的原理，但是药物也可能通过筋膜互连性扩散到腹腔。由于筋膜互连性的存在，注射的药物沿阻力最小的路径在多个方向进行扩散，导致药物扩散的程度和方向无法预测，以及麻醉效果的不确定性。 4.筋膜功能 筋膜功能是导致阻滞不确定性的潜在因素，筋膜最主要的功能是允许筋膜与肌肉，骨骼和关节之间的润滑和滑动，减少运动过程中肌肉的摩擦，称之为筋膜滑行能力。筋膜的滑行能力受到筋膜内透明质酸（HA）含量、成纤维细胞样细胞数量的影响。而HA的粘度会因体温，pH值和物理应力的变化而变化，从而影响麻醉药在筋膜平面内的扩散。但是其对药物扩散程度和方向的具体影响目前尚不清楚，这就进一步衍生出新的问题，例如：添加辅助药物（例如透明质酸酶）后对麻醉药物的扩散产生什么影响？筋膜功能紊乱和肌筋膜疼痛是否会降低筋膜平面阻滞的疗效？是否可以利用筋膜功能状态评估患者进行筋膜平面阻滞的效果？此外身体不同部位的筋膜滑动能力的差异也可能影响注射药物扩散。例如，竖脊肌与脊椎横突和肌肉之间的滑动力大于腹内斜肌和腹横肌，所以进行ESP阻滞时麻醉药的扩散范围比TAP阻滞更广泛。 5.其他可能影响麻醉药扩散分布的因素 患者方面：患者的体位，通气状况，肌肉收缩状态；注射技术方面：针头大小，方向和推注压力等因素对于麻醉药的分布和扩散具体产生何种影响尚不可知。目前我们可以确定的是神经变异是导致平面阻滞失败的重要原因。进行筋膜平面阻滞时，需要考虑三种主要类型的神经：1.穿行筋膜平面的躯体神经；2.穿行筋膜平面的交感神经；3.位于筋膜平面内的躯体和交感神经。对于穿行经过筋膜平面的神经，他们进入和离开的位置以及在筋膜内的穿行长度均存在个体差异性和变异性，这就导致我们向筋膜平面内注射的麻醉药无法准确的浸润神经，导致阻滞效果不明确。 由于筋膜本身富含交感神经和伤害感受神经纤维，所以能敏锐捕捉本体感觉的变化和伤害刺激信号，因此将深筋膜连同支配他的神经合称为“筋膜器”。筋膜刺激可导致急性和慢性肌筋膜疼痛综合症，疼痛性质属于深部定位不明确的钝痛，并产生放射痛。筋膜平面的阻滞效果一部分来自于麻醉药物对筋膜疼痛的缓解，另一部分源自筋膜平面的麻醉药物对穿行其内的交感神经产生阻滞效应，从而有效缓解内脏痛。这也是为什么筋膜平面的麻醉效果不能完全按照常规的针刺试验来评定。 6.如何判断筋膜平面内阻滞的成功与否 由于筋膜平面内阻滞后的痛觉与浅表痛觉感受不一致，这就给如何判断阻滞效果带来了挑战。临床研究报道，在没有皮肤感觉消失的情况下，进行平面内阻滞后患者的疼痛评分和阿片类药物的摄入量显着降低，因此筋膜平面阻滞与皮肤痛觉消失并不完全相关。针对这一现象的解释是存在筋膜平面内的差异阻滞，即低浓度的局麻药可以阻滞直径较小的无髓鞘的C纤维而不会影响直径较大的Aδ纤维，因此可以发挥镇痛效果而没有明显的感觉阻滞，并且由于浸润神经的局麻药物量少，所以阻滞持续时间是短暂的。因此目前对于筋膜平面阻滞成功与否的定义和判断尚无共识。 7.未来研究方向 伴随多模式镇痛理念的提出，筋膜平面阻滞在未来临床中的应用和发展前景美好，但我们仍需对此保有科学谨慎的态度，鼓励记录和讨论筋膜平面阻滞失败的案例，分析其发生率和原因。进一步设计临床研究，探究采取何种进针位置，平面和方向，以及注射的速度和压力超声显像方法，使平面内阻滞的效果可控而一致。同时，需要对平面内阻滞与否给出相对统一的定义。 注射过程中麻醉药物的吸收率因部位而异，血管丰富的椎旁和肋间区域药物吸收迅速，这就导致与TAP阻滞相比，腹直肌鞘阻滞后局部麻醉药物浓度达到峰值的时间更长。但是这其中仍存在问题，阻滞的持续时间与局部麻醉药物吸收是否相关，是否可以根据筋膜类型或解剖位置来预测麻醉药物的吸收情况？是否有理想的局部麻醉药或佐剂延长药物作用时间？是否特定区域的平面内阻滞需要结合特定的麻醉药物选择和浓度选择？ 

骨麻征途的点评：

伴随着快速康复外科的发展，围术期多模式镇痛的运用越来越广泛，2005年Kehlet提出基于手术类型的疼痛管理理念，强调以“神经阻滞技术”为基础“低阿片类、去阿片类”的镇痛方案；2019年《Anaesthesia》以述评形式撰文指出：“神经阻滞的未来——不只属于行家，而应当普及化，让更多的患者受益！”；以及近几年提出的“微创麻醉”：以精确麻醉和加速康复为基础的围术期麻醉管理策略，均强调区域神经阻滞作为围术期镇痛的主要方法，是麻醉医生应该普及并熟练掌握的技术。

目前临床常用的筋膜间隙阻滞包括竖脊肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞、腹横肌平面阻滞、腹直肌平面阻滞及腰方肌平面阻滞等；胸部手术通常采用全麻复合前锯肌平面阻滞、竖脊肌阻滞或胸椎旁阻滞。与竖脊肌阻滞相比胸椎旁阻滞镇痛效果较佳，但操作难度较高且易形成局部血肿; 腹部手术通常采用全麻复合腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞或腹直肌平面阻滞，与TAP相比，腰方肌阻滞操作效率和难度较低，但效果可能更好，无论腰方肌阻滞或腹横筋膜阻滞均要注意局麻药物可能扩散到腰丛或股神经，导致下肢感觉和运动异常，对于需早期下床活动的患者需评估下肢肌力。因此行筋膜阻滞时需注意：很多筋膜阻滞方法间仅存在筋膜层次的差别，由于筋膜的厚度不同、筋膜互连性和筋膜融合线的存在、筋膜功能及筋膜表面的神经分布不同等，均可能影响筋膜平面阻滞的效果、安全性、适应症和技术方法；如何区分各类阻滞技术的解剖定位、进针途径、针尖的方向、注射给药的速度以及超声的显像方法，从而使平面内阻滞的效果可控而一致，值得进一步的研究与探讨。

编译：杨蕊、普隽

点评：袁红斌

  （本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）  

原文链接：Black Nick D,Stecco Carla,Chan Vincent W S,Fascial Plane Blocks: More Questions Than Answers?[J] .Anesth Analg, 2021, 132: 899-905.