《生命时报》个人专栏连载二十一:有时打破常规才能救人

2021
06/09

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急救医生 贾大成
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好医生既需要过硬的技术,也需要有胆识和担当。

急症患者状况千变万化,不少情况都是教材和指南所没有的。这时就要医生凭经验,根据病人具体情况随机应变,甚至打破常规。其间医生要承担更大的风险,特别需要家属的理解支持,时机往往转瞬即逝。


退休后,我曾给北京一家医院做急救顾问。一天,我在外出的路上,接到该院急诊科于泽蓉医生的电话:“贾老师,来了一位心梗患者,有三度房室传导阻滞,还有频发室性早搏,您看怎么办?”


我一听,就明白这位患者的病情存在治疗矛盾:一方面三度房室传导阻滞,心率会越来越慢,需要提高心率;另一方面,又频发室性早搏。任何一本专业急救书籍都没讲过,这两种矛盾的心律失常一起出现该怎么处理。如果把握不好,使心率变得过快或过慢,都有可能加重病情。


我对于医生说,赶快建立两条静脉通道,一条给异丙肾上腺素提升心率,然后按照公斤体重从静脉注射利多卡因,消除室性早搏;再从另一条静脉通道加入利多卡因,每分钟滴2毫克。过了十几分钟,电话铃响了,我忙问:“怎么样啦?”于医生说:“按照您说的处理之后,现在患者的心率已经上去了,早搏也没有了。”


还有一次,我遇到一位70多岁的男性患者,是室上心动过速,我给他用了降心率的药物,心率从170/分钟迅速降到70多次/分钟,可是心电图仍显示异常,并未转复为窦性心率。可是不能再用降低心率的药了,再降可能会使心率越来越慢,出现危险,怎么办?


这时候,按照常规已经没有什么处置办法了,但患者病情仍可能恶化。我决定给患者用阿托品兴奋窦房结。我跟患者家属说明情况,家属很支持,说:“大夫,我们听您的!”用药后没过一会儿,心电图显示P波就出来了,变为窦性心律,患者转危为安。


我们还多次遇到过室上性心动过速的患者,同时出现了急性左心衰或心源性休克,如果用心律平、异博定等药物治疗室上性心动过速,这些药物往往都有负性肌力作用,也就是说会减弱心肌收缩,加重病情,甚至危及生命。但我还是多次用过这类药,这就需要快速分析因果关系。如果确认是由于室上性心动过速导致的急性左心衰、心源性休克,用了这类药纠正了心律失常,急性左心衰、休克也会随之纠正,使患者转危为安。当然,这种情况还可首选同步电转复,但当时不是所有的救护车上都有除颤器,只能选择药物治疗。


类似治疗矛盾的病例,我还曾遇到过很多次,患者都救过来了。后来,在主持病例交流时,我把这些经验告诉了急诊科同行,其他医生遇到这种情况,同样的处理也一样见效。这种情况下,按照常规操作,也许患者就没救了,但医生没有过失;如果打破常规,万一患者出现什么不好,医生就要承担责任 。


我相信,好医生既需要过硬的技术,也需要有胆识和担当。

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关键词:
生命时报,心动过速,利多卡因,心率,家属,病情

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