胸外科手术的加速康复外科治疗

加速康复

经术前麻醉门诊评估：仍有很多患者术前未做到严格控烟

胸外科手术的ERAS理念

• 胸外科手术患者施行ERAS需要更加谨慎

•  术前部分侧重于降低和优化风险

•  术中部分强调非阿片类药物多模式镇痛和预防术后肺部并发症

•  术后部分包括预防常见的并发症

胸外科手术患者施行ERAS需要更加谨慎

• 胸外科患者是围术期并发症发生的高危人群

•  胸外科患者往往年龄较大，并且合并多种疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压和冠心病等

•  胸部手术患者也更有可能是现在或既往有长期吸烟史的病人

胸段硬膜外镇痛

开胸手术疼痛管理的金标准一直是胸段硬膜外镇痛。硬膜外麻醉良好的镇痛已被证明可以减少术后肺部并发症，并防止长期的慢性开胸术后疼痛综合征。但是，与TEA相关的风险仍然是一个需要持续关注的问题。风险主要包括低血压，尿潴留，硬膜外脓肿和硬膜外血肿；

椎旁阻滞

胸椎旁神经阻滞也被认为是一种安全有效的胸外科镇痛方法；有综述报道，胸椎旁神经阻滞与胸段硬膜外镇痛对开胸手术引起的急性疼痛同样有效，并且胸椎旁神经阻滞降低了通常与硬膜外相关并发症的风险；

肋间神经阻滞

肋间神经阻滞可在外科医生直视下进行，血流动力学风险发生率较低，安全性较高。使用脂乳剂布比卡因，可以在不放置导管的情况下提供长达96小时的镇痛效果；

术中机械通气

• 肺保护性通气

•  OLV期间将潮气量减少至5-6ml/kg

•  5cmH2O PEEP

• 增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O，吸气峰压小于35cmH2O

•  维持较低的吸入氧浓度(Fi02)

•  优先使用压力通气模式

肺保护性通气

历史上呼吸机通气方案以预防肺不张为主，潮气量高达10-12mL/kg。

潮气量<8mL/kg可导致功能性残气量(functional residual capacity,FRC)下降，肺不张加重。OLV参数与双肺通气参数相似。

这种通气策略被证明是有害的，因为肺泡过度膨胀激活阳离子通道，衍生出氧自由基，活化的中性粒细胞和细胞因子上调而导致了一系列炎症介质释放，从而增加了微血管-肺泡通透性。

研究表明，在OLV期间将潮气量减少至5 ml / kg可减少肿瘤坏死因子TNF-α和人可溶性细胞间粘附分子1的肺泡浓度

PEEP

PEEP高于压力-容积曲线上的下拐点，一般推荐5CM H2O,在增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O，吸气峰压小于35cmH2O；

术中麻醉维持

虽然先前的研究显示异丙酚有抗炎作用，但最近的研究表明，在挥发性麻醉剂作用下，手术侧和非手术侧肺中的炎症标志物都减少了。

Sugarawa和他的同事发现，与异丙酚相比，使用七氟醚与抑制炎症反应显著相关。目前还需要进一步的研究来阐明这些药物的作用机制。麻醉方式对炎症反应和术后临床结果的影响尚不清楚。将异丙酚与七氟醚、地氟醚等挥发性麻醉剂进行比较的研究得出了相互矛盾的结果。

总体而言，胸外科手术中使用纯静脉麻醉还是静吸复合的麻醉影响尚无定论。

术中机械通气

• 肺保护性通气

•  OLV期间将潮气量减少至5-6ml/kg

•  5cmH2O PEEP

• 增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O，吸气峰压小于35cmH2O

•  维持较低的吸入氧浓度(Fi02)

•  优先使用压力通气模式

术中液体管理

• 限制性液体管理可能诱发低血容量，导致对组织器官灌注的不足从而和增加围手术期的并发症发生率

•  补液过多同样会导致围手术期并发症发病率增加

• 目标导向液体疗法(goal-directed therapy,GDT)通过血流的动态参数为依据指导静脉补液