胸外科手术的加速康复外科治疗

2021
06/09

+
分享
评论
米勒之声
A-
A+

实施ERAS途径的常见障碍是缺乏外科医生,麻醉医生和护士的支持。




加速康复

 

(enhanced recovery after surgery,ERAS)


  • 1997 年,丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授首次提出Fast- track surgery , FTS


  • 2005 年欧洲营养和代谢学会(ESPEN)制订了 ERAS 围手术期规范化整体方案 


ERAS:

采用一系列优化措施,以减少手术患者围术期应激反应,减少潜在并发症,达到快速康复目的。

01

ERAS的核心项目


 



02

胸外科手术ERAS术前准备

(预康复化)


预康复化是指优化患者术前的身体状况和功能状态,以促进对手术应激的耐受,使围手术期过程更加顺利;


项观察性研究结果显示,82名从诱导化疗期间进行预康复训练的患者,术后一秒用力呼气量和用力肺活量总体上有改善,高危患者(吸烟者和基础肺功能差的患者)改善最为明显



胸外科手术ERAS术前准备

 鼓励戒烟


加强营养


纠正贫血


 术前教育

减轻合并症


明确预期效果

改善肺功能 


      动员患者自我管理



鼓励戒烟


目前戒烟的最佳时机仍存在争议,一般戒烟时间要求是术前至少2周,可以减少分泌物,降低气道反应性;


经术前麻醉门诊评估:仍有很多患者术前未做到严格控烟



纠正贫血


在纠正贫血的过程中,除非绝对必要,通常尽量避免输血,因为存在输血反应、感染、免疫抑制和癌症复发的风险,除了输血,术前纠正贫血的其他策略包括补充铁剂和使用促红细胞生成素,由于癌症诊断与手术之间间隔时间较短,在施行这些治疗时存在限制;


但是原则上,贫血症状在开胸手术前应尽可能多地检查和纠正;


减轻合并症


胸外科患者合并症相对较多较复杂,部分原因是伴随呼吸系统疾病和较高比例的长期吸烟率;


COPD是胸部手术患者的常见合并症,也是术后肺部并发症的独立危险因素。对于COPD未经治疗或控制不佳的患者,应考虑使用长效支气管扩张剂/(或)吸入类固醇激素



03

ERAS术中麻醉管理

胸外科手术的ERAS理念


  • 胸外科手术患者施行ERAS需要更加谨慎

  •  术前部分侧重于降低和优化风险

  •  术中部分强调非阿片类药物多模式镇痛和预防术后肺部并发症

  •  术后部分包括预防常见的并发症

胸外科手术患者施行ERAS需要更加谨慎


  • 胸外科患者是围术期并发症发生的高危人群

  •  胸外科患者往往年龄较大,并且合并多种疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压和冠心病等

  •  胸部手术患者也更有可能是现在或既往有长期吸烟史的病人


术中镇痛

胸段硬膜外镇痛


非甾体抗炎药


 椎旁阻滞


COX-2特异性抑制剂

 肋间神经阻滞

其他镇痛辅助药物

切口浸润麻醉


切口浸润麻醉


胸段硬膜外镇痛


开胸手术疼痛管理的金标准一直是胸段硬膜外镇痛。硬膜外麻醉良好的镇痛已被证明可以减少术后肺部并发症,并防止长期的慢性开胸术后疼痛综合征。但是,与TEA相关的风险仍然是一个需要持续关注的问题。风险主要包括低血压,尿潴留,硬膜外脓肿和硬膜外血肿;


椎旁阻滞


胸椎旁神经阻滞也被认为是一种安全有效的胸外科镇痛方法;有综述报道,胸椎旁神经阻滞与胸段硬膜外镇痛对开胸手术引起的急性疼痛同样有效,并且胸椎旁神经阻滞降低了通常与硬膜外相关并发症的风险;


肋间神经阻滞


肋间神经阻滞可在外科医生直视下进行,血流动力学风险发生率较低,安全性较高。使用脂乳剂布比卡因,可以在不放置导管的情况下提供长达96小时的镇痛效果;




术中机械通气


  • 肺保护性通气

  •  OLV期间将潮气量减少至5-6ml/kg

  •  5cmH2O PEEP

  • 增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O,吸气峰压小于35cmH2O

  •  维持较低的吸入氧浓度(Fi02)

  •  优先使用压力通气模式

肺保护性通气

历史上呼吸机通气方案以预防肺不张为主,潮气量高达10-12mL/kg。


潮气量<8mL/kg可导致功能性残气量(functional residual capacity,FRC)下降,肺不张加重。OLV参数与双肺通气参数相似。


这种通气策略被证明是有害的,因为肺泡过度膨胀激活阳离子通道,衍生出氧自由基,活化的中性粒细胞和细胞因子上调而导致了一系列炎症介质释放,从而增加了微血管-肺泡通透性。


研究表明,在OLV期间将潮气量减少至5 ml / kg可减少肿瘤坏死因子TNF-α和人可溶性细胞间粘附分子1的肺泡浓度


PEEP

PEEP高于压力-容积曲线上的下拐点,一般推荐5CM H2O,在增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O,吸气峰压小于35cmH2O;



术中麻醉维持


虽然先前的研究显示异丙酚有抗炎作用,但最近的研究表明,在挥发性麻醉剂作用下,手术侧和非手术侧肺中的炎症标志物都减少了。


Sugarawa和他的同事发现,与异丙酚相比,使用七氟醚与抑制炎症反应显著相关。目前还需要进一步的研究来阐明这些药物的作用机制。麻醉方式对炎症反应和术后临床结果的影响尚不清楚。将异丙酚与七氟醚、地氟醚等挥发性麻醉剂进行比较的研究得出了相互矛盾的结果。


总体而言,胸外科手术中使用纯静脉麻醉还是静吸复合的麻醉影响尚无定论。



术中机械通气

  • 肺保护性通气

  •  OLV期间将潮气量减少至5-6ml/kg

  •  5cmH2O PEEP

  • 增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O,吸气峰压小于35cmH2O

  •  维持较低的吸入氧浓度(Fi02)

  •  优先使用压力通气模式



术中液体管理

  • 限制性液体管理可能诱发低血容量,导致对组织器官灌注的不足从而和增加围手术期的并发症发生率

  •  补液过多同样会导致围手术期并发症发病率增加

  • 目标导向液体疗法(goal-directed therapy,GDT)通过血流的动态参数为依据指导静脉补液


04

胸外科手术ERAS术后管理


 激励性肺活量测定仪

  1. 拆除缝线和导管

  2.  胸腔引流管

  3.  早期活动

  4.  激励性肺活量测定法

  5.  多模式镇痛



05

关于ERAS

胸外科手术的ERAS实施障碍


实施ERAS途径的常见障碍是缺乏外科医生,麻醉医生和护士的支持。 

ERAS方案使传统的做法发生颠覆性改变,也可称为文化理念变化。改变医疗保健组织内的文化需要花费时间,使所有成员同意基于证据支持的标准化实践需要时间,对围手术期团队进行教育需要时间,获取反馈需要时间以及收集和共享质量指标数据同样需要时间。

来自围术期团队所有成员的都需要花费时间和精力专注于质量改进。为了维持ERAS方案,必须评估单个路径的有效性,并根据数据做出调整改变。


当前状态,未来方向和实用性

胸外科ERAS仍处于起步阶段,需要进一步研究。

总之,加速康复外科代表了围手术期治疗护理的多学科方法,其目标是通过本章所述的核心原则尽早恢复基础功能。核心部分跨越术前,术中和术后各个阶段,并且需要围术期团队的所有成员参与,更重要的是患者本身也要积极参与。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
ERAS,并发症,围术期,手术期,合并症

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!