打击欺诈骗保永远不应有“暂停”

2021
06/09

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中国医疗保险
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医疗行为点多面广,每天产生的诊疗收费项目难以计数。


来源:中国青年报


据国家医保局最新消息,安徽省太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题,涉及医保基金5795.1万元。其中,太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题,涉及医保基金1387.3万元。国家医疗保障局向全国医保系统通报安徽省查处太和县欺诈骗保案做法,要求各级医保部门对医保欺诈骗保行为“零容忍”。

太和县系列医保欺诈骗保案的查处,首先抓住了涉事医疗机构这个欺诈骗保的核心主体。警方立案调查县内9家医院,查证3470人,采取强制措施56人,移送审查起诉25人,扣押冻结涉案资金360.9万元。截至5月底,共追回医保基金5660.8万元、扣除违约金3089万元、行政处罚431.5万元。这些针对医疗机构的办案数据,彰显“围点”打击的力度之大。


有些单位和个人虽然没有直接参与欺诈骗保,却也有难脱之责。比如医保部门工作人员履职不严;政府部门监管失察等,都起到了辅助或放任欺诈骗保的作用。纪检监察机关问责阜阳市政府、太和县委、县政府等7个党组织(单位)和19名责任人,县医保局副局长等5名责任人因严重违纪违法涉嫌犯罪被立案审查调查并采取留置措施等,对这些间接参与者的惩处,具有“打援”作用,利于相关部门各尽其职,共同守护医保基金安全。


太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题最初被曝光,是因为中介搜罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院等一整套做法,在当地形成了一个灰色利益链。但无论是“医生量身定做假病历”,还是“一年免费住院数次”,都属于明目张胆的医保欺诈骗保,便于发现和查处。“低垂的果子”好摘,隐性的欺诈骗保难防,大幅提升基金审核的技术能力、将监管深入到每个医疗细节、对病历和处方广泛开展智能审核等,如此扩面,方能让更为掩蔽的技术性骗保无法逃脱监管。

也有必要将打击的范围,从针对医保欺诈骗保,扩大到针对所有医疗欺诈。在这起案件中,有9家社会办医疗机构主动申请关停或暂停医保服务协议。问题在于,他们过去可通过欺诈骗保,从医保基金池里获取非法利益,但只要旧习不改,将来骗保这条路虽然被堵上,仍可通过过度诊疗等其他方式获取不当利益。医保基金是“救命钱”,患者的钱也是“救命钱”,医疗欺诈不管是针对医保基金,还是针对自费患者,都需要冒头就打。这就意味着,医疗机构可以暂停医保服务协议,但医疗行为监管,永远不应“暂停”。


医疗行为点多面广,每天产生的诊疗收费项目难以计数。因此,“零容忍”应以全覆盖、常态化为前提。尤需看到,打击的力度再大,只要时紧时松,就会催生“熬风头”等心理;打击的“火力”再集中、单次查处的人再多,但假如不注重扩面,也总有漏网之鱼。唯有在时间和空间等多个维度,共同织牢医保基金监管网络,方能让每一分“救命钱”和每时每处的诊疗行为,都无法脱离监管视野。


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关键词:
骗保,欺诈,医保,医疗,基金,监管,保案

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