【ASCO壁报讨论直播】世和液体活检多代ALK TKI耐药研

全球肿瘤领域最为权威的学术交流盛会——ASCO年会已于6月4日在万众瞩目下盛大召开。每年ASCO会前收到数千份摘要，每个领域或主要大癌种能被录用为Oral及Poster Discussion仅20余项，可谓重磅研究。可喜的是，世和基因重磅研究之一：Circulating tumor DNA to investigate resistance mechanism and clone evolution of ALK TKI treated lung adenocarcinoma(Abstract 3011)[1]入选本届ASCO Poster Discussion并由知名学者做在线口头分享！

该研究为宁波市第二医院与世和基因合作，采用世和一号®大Panel，基于液体活检技术检测了116例使用ALK TKI治疗的晚期肺腺癌患者血浆标本，系统分析了一、二、三代ALK TKI不同顺序序贯治疗后的耐药突变分布及复合突变类型。

6月4日晚9点，摘要3011在Developmental Therapeutics-Molecularly Targeted Agents and Tumor Biology环节亮相。此环节共有12篇poster进行了口头壁报讨论，3011是其中唯一一篇来自中国的研究，可谓意义重大。斯坦福大学医学院放射肿瘤科主任Max Diehn医生在线讲解了研究内容并点评了研究亮点。

研究亮点一、二概述

不同ALK TKI序贯治疗会增加ALK耐药突变的复杂性

三代同堂的ALK TKI极大丰富了ALK+NSCLC患者的序贯用药格局，然而获得性耐药却是靶向治疗中不可避免的问题。本研究基于世和一号®大Panel检测结果发现，随着ALK TKI治疗线数的增加，肿瘤产生了更多的ALK耐药点突变。

同时，突变也趋于复杂：克唑替尼耐药后，复合ALK突变频率仅为12.1%；使用两种ALK TKI耐药后，复合点突变频率上升为23.9%；三种或以上ALK TKI耐药后，这个比率高达47.4%（如图1），这也对应着临床治疗上更大的难度。

研究亮点三

ALK耐药点突变的发生与ALK融合分型有关

所有ALK融合中EML4-ALK最为经典，如图2所示，本研究中属EML4-ALK v3(E6a/b;A20,49/116,42.2%)和EML4-ALK v1(E13;A20,37/116,31.9%)最为常见。患者经ALK TKI治疗进展后，常见继发性突变为ALK L1196M和G1202R。G1202R在v3组患者中比在v1组中发生率更高（25.8% vs 0%; P<.001），而L1196M在v1组比v3组更常见（20.8% vs 3.2%; P= .005）。

不同ALK融合亚型患者用药后倾向产生的继发耐药突变不同，而不同的ALK耐药突变对不同ALK TKI的敏感性存在差异，比如I1171T/N/S对色瑞替尼敏感，而F1174C则对阿来替尼敏感。因此，根据患者的突变情况选择敏感的TKI能够使患者获得更好的疗效。

传统IHC方法只能检测是否发生ALK融合，NGS方法则可以清楚报道具体变异方式。随着更多临床数据的积累，针对不同的原发ALK融合亚型，后续可以更加精准的制定临床治疗方案。

图2 最常见的ALK融合类型及继发性突变

研究思考一

NGS对于ALK+ NSCLC患者诊疗的价值

ALK TKI的使用能为ALK+NSCLC患者带来长期生存，但如何把这部分患者更好地检测出来，在临床实践中显得尤为重要。目前针对NSCLC的ALK检测主要以免疫组织化学法(IHC)、荧光原位杂交(FISH)、即时荧光定量聚合酶链式反应(RT-PCR)等传统方法和二代测序(NGS)为主。随着序贯ALK TKI的使用，ALK耐药突变趋于复杂，并且ALK耐药突变的发生还与其融合分型有关。传统方法可检测的耐药突变相对有限，且不能判断ALK融合分型。而NGS不仅能够检测已知或罕见ALK融合并区分融合分型，亦能识别ALK基因本身可能存在的耐药突变甚至旁路激活突变，这对于进一步探究复杂的ALK融合响应/抵抗ALK TKI的分子机制，用以指导精准用药意义重大。

研究思考二

NGS检测结合液体活检，指导ALK+患者的全程管理

本研究的分析数据全部基于患者血浆ctDNA检测，讲者在线分享时也提到第二点思考：未来是否可以采用ctDNA检测及时发现患者的耐药机制，比如ALK自身激活突变和旁路激活，从而制定后续精准用药方案。事实上血浆ctDNA检测可指导ALK TKI使用，此前的BFAST研究已经给出了答案。BFAST是一项前瞻性基于血浆NGS评估分子标志物，观察患者靶向/免疫临床获益的研究，其中ALK队列结果显示独立评审委员会确定的ORR高达92.0%，12个月无进展生存率78.4%，已然超过ALEX研究对应数据，结果验证了基于血浆的NGS是一种可指导ALK+ NSCLC临床决策的临床实用方法[2]。

ALK+患者能实现长期生存的基础是针对不同时期出现的耐药突变进行针对性用药，这就涉及到需多次采样的问题。NGS技术不仅可以检测组织样本中的ALK融合，结合液体活检也可通过血浆和胸腹水等样本明确ALK融合状态，可以很好地规避晚期患者的取材困境。此外，由于组织异质性或存在其他部位转移灶的原因，ctDNA可较单纯组织活检检出更多突变。综合来看，NGS技术是检测ALK融合最为适合的手段。

总结

随着越来越多的肿瘤标志物的发现，在有限的样本条件下，单一基因检测应用范围受到越来越多的挑战。NGS检测技术因其通量高、灵敏度好、单次可分析多个基因越来越成为临床的首选方案。肿瘤治疗已进入“个体化治疗”时代，ALK TKI治疗已其出众的疗效、丰富的药物选择并且可以多线序贯实现长期生存的特点，推动着ALK+NSCLC精准治疗理念深入人心。相信未来基于NGS和液体活检技术对NSCLC实行全程管理，定能为患者带来更大的临床获益！