平安医保科技获“技术创新奖”,智能监管“利剑”如何炼成?

2021
06/09

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平安医保科技
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智能监管“利剑”是怎样炼成的? 

近日,由中国医学创新联盟、海南博鳌医学创新研究院、健康界联合举办的“2021健康界峰会·炫彩百年健康人文悦夜”颁奖典礼在京隆重召开。大会邀请数百位医疗健康领域的政府领导和权威专家学者、企业家、行业组织代表到会,共同探讨中国医疗健康事业的发展和创新之路。平安医保科技凭借科技实力、信用口碑及行业影响力,成功上榜“2021健康中国行动V创新榜样”,荣获智慧医疗领域“技术创新奖”。

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如何从近百家企业中脱颖而出,并在众多企业盘踞医保信息化产业浪潮之时依然勇立潮头,平安医保科技有属于自己的“利剑”。在平安,创新是永无止境的,集团每年都会将营收的1%用于创新科技的研发,其中很大一部分会投入到医疗生态圈。据了解,平安医疗科技研究院已打造全球最大的的医疗数据库之一,医疗科技专利申请数位列全球第二,疾病覆盖数超3万种,就诊数据超10亿条,医疗科技调用超3亿次。而平安医保科技作为中国平安"大医疗健康"战略的重要组成部分,也早已布局深远。

智能监管“利剑”是怎样炼成的? 

平安医保科技自行研发的"AI大数据风控系统"亮相本次"2021健康中国行动V创新榜样"评选中。据介绍,研发团队基于数据挖掘、自然语言处理、深度学习、图计算等AI技术,结合平安的医疗、医保行业经验和知识库,打造了具备"策略+模型"双轮驱动引擎的"AI大数据风控系统"。考虑到各地医保局信息化成熟度和监管需求,从底层数据治理,到风控特征构建,再到针对具体场景策略和模型,该系统逐层完成了整个风控体系的框架搭建。

据介绍,“AI大数据风控系统”架构基于 Lambda 架构,设计了 AI 大数据共享模型架构。系统在所有的运算过程分散在数据产生、计算和查询过程当中,以统一的数据模型贯穿始终,从而提高整体的预算效率,满足即时计算的需求。

在该系统建设过程当中,也攻克了诸多技术层面的挑战。医保支付风控具有事后、反馈周期长、业务耦合度深等特点,对底层数据质量依赖性强,是我国医保治理中的一大难题。此外,如何在一个没有标注数据的地方医保局,建立、运行、并逐步优化支付风控系统,是医保支付风控需要解决的实际问题。

平安医保科技基于迁移学习技术和专家经验,实现了在无标注数据的情况下,建立并冷启动风控模型。在减轻对数据依赖的同时,建立了准确的风控模型。随着系统运行后逐步积累标注数据,模型会定期优化更新,和当地数据的适配度会越来越好。

这些问题的迎刃而解,也得益于平安医保科技在医保信息化行业所具有的得天独厚的优势。相比IT公司、金融机构等背景进入医保信息化的厂商,平安医保科技具备在该行业精耕细作多年的医保业务专家、临床业务专家、精算专家、科技技术人才,拥有优秀的专业服务能力,先后建设国家医保局宏观决策、各省、市医保智能监管平台、DRG、DIP等众多重大医保行业项目,深受客户的信任。

“AI算法”让监管变锋利,不失温度和尊严

近年来,新型欺诈骗保手段层出不穷,骗保违规行为越来越隐蔽。

今年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,加大了对欺诈骗保等违法行为的处罚力度,彰显了国家医保局打击骗保的决心。在政策保障基础之上,加强医保基金的监管,必须借助信息化、智能化的力量。智能监控,已成为打击欺诈骗保战役中的重要“武器”。

平安医保科技研发的“AI 大数据风控系统”所具有的“火眼精金”,让欺诈骗保行为无处遁形。从算法角度,“AI 大数据风控系统”首先会利用各种关联特征(骗保分子可能与药贩子认识,骗保分子可能互相认识等)建立患者与患者、患者与医疗机构的同构和异构关系网络,再利用稠密子集检测算法抽取异常群体,协同医疗稽核岗最终认定出欺诈群体。

平安医保科技相关负责人介绍:“不同于以往从业务经验开始,找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式,我们的‘AI大数据风控系统’已实现从数据入手,利用AI技术识别数据异常,在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为,针对全流程、全环节,服务于医疗服务事前、事中和事后全过程,可实施实施360度精准智能监管。其中,AI支持的异常识别,AI支持的数据治理,对码工作的自动化,表对齐的自动化等,是该风控系统的独特竞争力。”

监管无死角,也需要有温度、有尊严。医保领域的数据对用户隐私要求高,数据越多模型识别越准确,但风控往往会与个人的隐私保护相冲突。在隐私保护方面,平安医保科技负责人介绍到,公司针对各地市信息安全管理要求,并结合业务目标复杂度,采用了上云、远程、数据加密计算等技术方案 ,确保个人身份信息不参与到建模中,支付明细和诊断数据不出政府环境,甚至在不使用明文数据的前提下,完成风控模型的本地实施和优化。

面临着既存的医保基金收支不平衡、可持续健康发展受到严峻挑战的现状,国家医保局自2018年成立以来,就把医保基金监管列为重头工作,并指出绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。与此同时,与医保控费相关的各级政策文件频繁出台,信息化智能监管成为当前医保工作的重点。另一方面,随着老百姓生活水平的提高、医疗保险覆盖面的扩大、服务便利性的提升、以及新医疗技术的采用和医疗需求的加大,医疗费用快速增长。基于此,医保部门迫切需要更高效、更智能的监管手段来减少医保基金的流失。随着AI技术、大数据分析技术不断发展,医保监管逐步走向智能化时代。

平安医保科技自创立以来,在机遇与挑战中创新求变,以实力拓宽科技应用的边界。伴随着各地医保信息化平台落成,医保智能监控水平也会再上新台阶。截至2021年5月,公司已累计中标山东、青海、新疆、湖南、云南等21个省市医保平台建设工程项目,在全国医保省平台信息化领域处于市场领先地位。平安医保科技也将持续用科技实力为“武器”,帮助医保监管部门打击欺诈骗保行为,促进医保资金合理利用。

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关键词:
技术创新,医保,智能,科技,监管,数据,医疗,AI,骗保

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